DRG/DIP付费与分级诊疗体系如何“相向而行”

DRG/DIP付费与分级诊疗体系如何"相向而行"

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

DRG/DIP付费与分级诊疗体系的协同发展是深化医改的重要议题，需通过支付方式改革引导医疗资源合理配置、提升基层服务能力，同时避免因支付机制设计不当加剧资源虹吸效应。

1、支付改革与分级诊疗的底层逻辑冲突

DRG/DIP 付费改革通过病种分组和分值计算重构了医保支付逻辑，其核心在于通过标准化支付引导医疗机构控制成本。这种机制在理论上与分级诊疗的 "基层首诊、双向转诊" 目标具有一致性 -- 两者都追求医疗资源的高效配置。然而实践中，两者的协同却面临结构性矛盾。

编码错误导致的 "高编高靠" 现象普遍存在，部分医院通过调整诊断编码将低权重病例分入高权重病组，获取超额支付。这种行为不仅扭曲了支付改革的初衷，更使得基层医疗机构在病例竞争中处于劣势。当三级医院通过编码操作获取更高收益时，分级诊疗所需的 "病组下沉" 激励机制就难以建立。

2、DRG/DIP支付改革的内生性缺陷

DRG/DIP 付费的设计初衷是通过经济杠杆规范医疗行为，但在实践中却催生出新的治理难题。这种" 以量补价 "的策略导致医疗资源错配：基层医疗机构因病例不足难以提升服务能力，而三级医院则在 DRG/DIP 框架下陷入" 抢分值 " 的零和博弈。国家医保局 2.0 版分组方案虽优化了病种组合，但是DRG/DIP依然存在分组缺陷，分组缺陷迫使医院选择性收治患者，分级诊疗所需的 "急慢分治" 机制难以落地。

由于DRG/DIP制度存在天然的内生缺陷，加上医院绩效管理传导放大了这种缺陷，医院将 DRG/DIP 支付标准简单等同于 "费用限额" 时，与临床科室的绩效考核挂钩，诱导了医务人员"挑肥拣瘦"偏离医疗本质，从影响分级诊疗推行。

3、异地直报的虹吸效应与区域医保承压

随着人口老龄化加速，流动人口比例提升，省内异地住院医保基金支出同比增长较快，跨省住院基金支出更是激增，这种快速增长暴露出一个深层问题：当 DRG/DIP 支付标准在不同层级医疗机构间尚未实现动态平衡时，异地直报的便利性反而加剧了患者向异地高等级医院集中。

异地患者就医增加，一般是大病居多，医保报销采用按照项目付费，异地就医次均费用较高，虽然异地住院患者数量较少，然而使用了大量的医保经费，在医保基金有限预算的条件下，相应就会压缩区域地方医保预算金额，加速了地方DRG/DIP支付缩水贬值。

国家医保局虽要求 2025 年底前实现省内异地就医 DRG/DIP 付费全覆盖，但当前各地分组规则、权重系数仍存在显著差异。这种 "制度套利" 使得患者更倾向于选择支付标准较高的地区就医，进一步加剧了区域间医保基金的不平衡。

4、DRG/DIP付费与分级诊疗体系如何"相向而行"

DRG/DIP 付费下的 "医院逐利行为" 与分级诊疗的 "体系整体效能" 存在天然张力。

（1）政策协同：目标一致性与工具互补性

国家医保局《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》明确将DRG/DIP改革与分级诊疗、紧密型县域医共体建设等医改任务"协同推进"，打破传统按项目付费模式下"单兵突进"的局限。国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，医保支付改革是引导医疗资源下沉的"关键杠杆"，通过经济激励推动基层首诊、双向转诊。DRG/DIP通过经济杠杆"拉"动资源下沉，分级诊疗通过制度设计"推"动患者分流，形成双向驱动。

（2）机制创新：支付规则引导医疗行为

基层病种"同城同价"，对高血压、糖尿病等常见病，取消医疗机构等级差异，按统一标准支付。根据医院功能定位调整支付权重，三级医院需通过高难度病例（如四级手术占比）获取更高收益，倒逼其聚焦疑难重症；基层医疗机构则因成本优势，在常见病领域获得合理利润。区域医保预算与医院单体预算控制相结合，医保部门在推行区域医保总额预算管理的同时，为每家医院设定额度，防止无序抢分值。最好的方式就是DRG/DIP改革实行医共体"总额打包、结余留用、超支分担"。将医保基金按医共体整体分配，结余资金可留用，超支部分由医共体内部共担，激励医共体主动控费并引导患者下沉。

（3）实践路径：从制度设计到落地见效

三级医院转向高精尖技术，如北京协和医院通过优化病种结构，CMI值（病例组合指数）显著提升，DRG支付下实现"提质增效"。基层医疗机构通过精细化管理和绩效改革激活活力。通过病种池划分、上下转诊标准化流程，实现患者有序流动。

（4）信息赋能：技术与数据支撑体系

全国统一医保信息平台为DRG/DIP分组、智能审核、费用监测提供数据基础，减少人工干预。区域健康信息平台：支持电子病历共享、检查检验互认，减少重复诊疗。

总之，DRG/DIP 付费与分级诊疗体系的协同发展，本质上是医疗资源配置效率与公平性的再平衡。当支付改革从 "控费工具" 升维为 "价值医疗引擎"，当异地直报从 "便民措施" 转型为 "协同治理枢纽"，两者的相向而行才能真正实现 "患者得实惠、医院得发展、基金可持续" 的多赢格局