DRG/DIP下市场竞争机制缺陷如何调控防止支付缩水贬值？

DRG/DIP下市场竞争机制缺陷如何调控防止支付缩水贬值？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：DRG/DIP"预付费"机制倒逼医院控费提效，却也因市场竞争机制的内在缺陷，引发了"支付缩水贬值"的连锁反应。当医院为争夺医保蛋糕陷入内卷，当创新技术因分组滞后遭遇支付瓶颈，我们不得不思考：如何在控费与质量间找到平衡点？

DRG/DIP付费模式作为医保支付方式改革的重要举措，引入了市场竞争机制，旨在通过激励医疗机构控制成本、提高效率来优化医疗资源配置。然而，在实际运行中，这一机制也暴露出一些缺陷，导致支付缩水贬值现象，给医疗机构和医保基金带来了诸多挑战。本文将探讨DRG/DIP下市场竞争机制的缺陷，并提出相应的调控措施。

一、DRG/DIP下市场竞争机制的缺陷

（一）医保基金预算刚性约束

DRG/DIP的费率或点值基于区域医保住院总预算和总分值动态调整。当总权重或总分值增加时，单位费率或点值必然下降，形成"贬值"压力。区域年度医保住院预算固定，若总分值增加，则每分值的实际支付金额将相应减少。

（二）医疗机构"内卷"与控费竞争

在DRG/DIP框架下，医院需通过降低成本实现结余留用。若多数医院控费能力提升，平均费用下降，则费率或点值的基准线会被压低，形成"平均主义陷阱"。为在DRG/DIP框架下实现结余，医院竞相压低平均成本。若多数医院控费能力提升，基准线被持续压低，控费慢的医院将面临亏损。这种"内卷"虽提升效率，却催生"低标准入院"、"低码高编"等违规操作，甚至导致复杂病例被推诿。

（三）技术迭代与政策滞后的"时间差"

人口老龄化、医疗技术进步以及疾病谱变化等因素，都对DRG/DIP支付模式带来了压力。医疗需求高且费用复杂，导致实际费用超出支付标准，医院需自行承担差额，形成"技术采用越多，亏损越重"的悖论。

二、支付缩水的连锁反应：从医院到患者的风险传导

1、医院运营承压，医疗行为异化

部分医院因费率缩水出现医保结算亏损，甚至出现"应收医保款挂账"现象。为规避风险，医院可能通过"低码高编"将普通病例升级为高权重组，或推诿重症患者，导致"逆向选择"。

2、医疗规范失序，低标入院数量增加

DRG/DIP付费次均费用有控制，催生医院"造病人"，导致低标住院现象比较严重。

3、患者权益受损，服务质量下降

部分医院为应对费用压力，可能减少必要检查和治疗，影响医疗效果，甚至延误病情。进而引发医患矛盾，损害医疗体系的公信力。长此以往，患者对医疗服务的信任度下降，医疗资源浪费与不足并存，最终影响整体医疗质量的提升和社会健康水平的改善。

4、患者负担隐性转移

医院为控费可能减少高值耗材使用，或引导患者院外购药。例如，进口靶向药虽纳入医保，但医院因成本考量可能不开具处方，患者需自费购买，个人支出不降反增。

三、调控措施

1、医保政策调控

医保部门作为医疗保障体系的核心管理者，在解决支付缩水贬值问题上肩负着重要职责，其政策调控手段犹如定海神针，对稳定医疗市场、保障医保基金合理使用起着关键作用。

在制定预算时，医保部门需全面考量区域内的经济发展水平、人口结构变化、医疗服务需求趋势等多方面因素 。通过大数据分析技术，深入挖掘历史医保数据，建立精准的预测模型，以科学合理地确定医保基金的预算总额。

完善医保DRG/DIP制度设计，合理设定费率/点值标准，不适宜完全按照资源消耗费用法确定权重/分值，要结合DRG/DIP成本支出状况，以及病种疑难风险程度综合考量。

DRG/DIP基于区域大数据法则的支付方式，建议在大数据法则下，科学预测和制定医保基金预算，为费率/点值设定提供依据。

2、医院内控

医院作为医疗服务的直接提供者，在 DRG/DIP 支付体系下，加强内部管理是应对支付缩水贬值风险、实现可持续发展的关键路径。

加强成本控制是医院应对支付压力的首要任务。医院应建立健全成本核算体系，运用作业成本法等先进的成本核算方法，对医疗服务过程中的各个环节进行成本核算，精准识别成本控制点 。从药品、耗材的采购源头入手，通过参与集中采购、与供应商建立长期合作关系等方式，降低采购成本 。优化医院的运营流程，减少不必要的行政开支和资源浪费，提高医院的运营效率 。在保证医疗质量的前提下，合理控制人力成本，根据科室业务量和工作需求，科学配置医护人员，避免人员冗余。

3、协同治理

医疗行业是一个相互关联的有机整体，各主体之间的协作对于构建良好的竞争生态、防止支付缩水贬值至关重要。

医疗机构之间应加强合作交流。通过组建医疗联合体、开展学科联盟等形式，实现医疗资源的共享和优化配置 。大医院可以发挥技术和人才优势，对基层医疗机构进行帮扶和指导，提升基层医疗机构的医疗服务能力，促进分级诊疗制度的落实 。不同医疗机构之间还可以开展病例讨论、学术交流等活动，共同提高医疗技术水平和诊疗质量 。在 DRG/DIP 支付体系下，医疗机构之间可以分享成本控制经验、医保支付应对策略等，共同应对支付缩水贬值的挑战 。

医保部门与医疗机构应加强沟通协调。医保部门在制定政策时，应充分征求医疗机构的意见和建议，确保政策的科学性和可行性 。建立医保部门与医疗机构的定期沟通机制，及时解决医保支付过程中出现的问题和矛盾 。通过协商谈判的方式，合理确定医保支付标准、权重 / 分值等关键参数，平衡医保基金的收支和医疗机构的利益 。同时，医保部门要加强对医疗机构的政策宣传和培训，帮助医疗机构准确理解和执行 DRG/DIP 支付政策 。

医保部门和卫健部门要加强对医院的监管，规范其医疗行为，合理用药、合理检查、合理治疗，建立科学的监控指标体系，科学评价各家医院的医疗服务行为的规范性。

行业协会作为行业自律组织，应制定行业规范和标准，引导医疗机构遵守行业规则，规范医疗服务行为 。加强对医疗机构的监督检查，对违规行为进行惩戒，维护行业的良好秩序 。开展行业调研和分析，及时向医保部门和医疗机构反馈行业发展动态和问题，为政策制定和医院管理提供参考 。

四、结论

DRG/DIP付费模式在引入市场竞争机制的同时，也带来了支付缩水贬值的风险。通过完善支付制度设计、加强成本核算与信息化建设、优化医保基金分配与管理以及强化监管与协同治理等措施，可以有效调控市场竞争机制的缺陷，防止支付缩水贬值。这不仅有助于保障医保基金的可持续性，也能促进医疗机构的高质量发展，最终实现医保、医院、患者的"三方共赢"。

DRG/DIP改革的终极目标，应是构建"医保可负担、医院可发展、患者可信赖"的医疗生态。这需要医保从"被动买单者"转变为"战略购买者"，医院从"规模扩张者"转型为"质量精益者"，而医生则能从"成本计算器"回归"健康守护者"。当医院不再为"分蛋糕"内卷，当医生价值被合理衡量，当患者权益被置于核心，DRG/DIP才能真正成为推动医疗高质量发展的"杠杆"，而非挤压医疗初心的"绞索"。唯有如此，才能避免"点值缩水"沦为数字游戏，真正实现"三方共赢"。