警惕DRG/DIP亏损、违规，如何提升诊断的准确性？

　　临床诊断作为病历记录的重要组成部分，是深入了解患者病情、制定治疗方案的重要依据。特别是在近年医保支付改革与医疗质量监管双重压力下，诊断的精细化已从临床需求升级为战略管理问题。

　　关于诊断的内容及要求

　　第9版《诊断学》中要求“疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则(病因、部位、病理、临床表现)”。内容包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断、伴发疾病诊断、症状或者体征原因待诊诊断。

　　《住院病案首页数据填写质量规范》中提到“诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。”

　　《医疗保障基金结算清单填写规范》中第十条提到当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而 ICD-10 第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。

　　因此，在书写诊断时需要注意各个成分的完整性和准确性、主次分明。临床工作中，常见诊断不完整、不规范，滥用简写、缩写，忽略解剖部位、性质、病理、肿瘤形态学、病因等描述，使用“大帽子”诊断等，无法准确表达疾病的特异性和真实性，如被错误的广泛应用，会导致编码不准确，严重影响DRG/DIP入组，进而造成结算亏损或违规监管处罚风险。

　　·以案为鉴·

　　诊断错误致入组错误，权重相差近2倍!

　　患者主要诊断为“头痛(R51.x00)”但实际为脑梗死→误入BV3组(权重低于BR1)。从例子看出，DRG入组正确与否，医院获得医保支付权重相差较大!

　　警惕医保亏损、违规，常见诊断书写错误汇总

　　1、使用笼统诊断

　　笼统诊断即“大帽子诊断”，是指一个诊断大类中包含了许多其他的疾病诊断，常见肺部感染、脑梗死、颅内血肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、糖尿病、异位妊娠、慢性胃炎等。

　　高编案例

　　脑梗死临床诊断原则应先确定脑梗死的责任血管，其次明确脑梗死的病因是血栓形成或者栓塞引起。临床上常见将“腔隙性脑梗死”､“多发性脑梗死”､“基底节脑梗死”等都诊断成“脑梗死“。从DIP入组分值来看，将腔隙性脑梗死编成未特指脑梗死，前者分值587，后者分值723，可能涉及低码高编违规。同样支原体性肺炎高编成重症肺炎，前者分值451，后者分值709。

　　2、疾病诊断之间的合并和拆分

　　临床诊断与疾病分类编码存在一定差异，常见医师按照书写习惯填写诊断名称把某些疾病的伴随症、合并症分开书写，而ICD编码规定当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴随有相关的临床表现时，使用一个合并编码来反映疾病的整体情况。如分开上传编码，作为次要诊断的编码可能影响分组，导致分组不准确，影响支付效率。

　　同样，出现联合手术时也应上传联合手术编码，如分开上传，主手术操作编码不准确，导致分组不准确，影响支付效率。

　　亏损案例

　　患者同时存在“肺部感染”和“慢性阻塞性肺疾病”，应合并诊断慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感，从权重差异来看分开权重0.69，合并权重0.73，支付标准相差651元。

　　高编案例

　　某患者主诊断为K35.900急性阑尾炎，次要诊断为K65.901局限性腹膜炎，联合诊断单独上传，可能涉及反套高。从点值来看，拆分基准点数105.53，合并基准点数94.15。

　　3、诊断不全面

　　疾病名目繁多、表现各异，诊断要能全面反映疾病特点，疾病分类由多轴心分类系统组成，如结核性脑膜炎这一诊断就包含了病因、部位与临床表现轴心。书写诊断时要求诊断要齐全，临床常见部位不明确，病因未写明，并发症、合并症的遗漏或者疾病急慢性情况未注明情况。

　　亏损案例

　　患者因先天性小脑性共济失调入院，合并吸入性肺炎 前臂肌肉萎缩，若其他诊断中遗漏，不仅无法体现病情危重和复杂疑难程度，还将严重影响DRG分组，权重将会下降。

　　4、诊断书写不规范

　　书写诊断时，病名要规范，书写要标准，选择好第一诊断，分清主次，临床常见多个诊断填写在同一行，使用简写、缩写，不按病例报告书写等情况发生，如肺心、高颅压、甲亢等。

　　亏损案例

　　根据主要诊断选择的一般原则:由于发生意外情况(非并发症)，即使原诊疗计划未执行，仍选择造成患者入院的情况为主要诊断。如不按照原则规范书写诊断，可能入组错误、亏损。

　　合理选择诊断，如何提升诊断的精确性?

　　鉴于多种因素影响，临床诊断错误屡禁不止。如何提升诊断的精确性呢?可从以下几点进行。

　　1、规范诊断书写

　　进行诊断时，使用规范、准确的医学术语进行诊断描述，避免使用模糊、笼统的术语;确保诊断四要素齐全，综合分析，得出准确、可靠的诊断结果。

　　2、完善相关检查

　　合理开立检查项目，明确疾病可能病因、精准定位病变部位、了解患者临床表现，为诊断提供详尽依据。对于疑似病因、需要进行病理诊断的疾病、有特殊表现或症状等，要进行针对性的进一步检查，如实验室检查、影像学检查、组织活检、细胞学检查，明确信息。

　　3、加强培训学习

　　对于病因错综复杂、临床较为罕见的疾病，及时且有效地诊断需要足够的知识储备和临床经验，应提高医生专业知识水平，加强临床培训，及时掌握相关的诊断知识和技能，提高诊断能力和判断力。

　　4、完善病案管理制度

　　构建多层次的质量控制系统，制定详尽的病案书写规范和流程，明确各级医师的职责和要求。同时，建立完善的医疗信息系统，实现信息共享和协同工作，提高医生的诊断准确性。

　　5、信息化赋能提升病案质量

　　通过信息技术手段对病案信息进行智能化审核和提示，帮助医师及时发现并纠正错误或不完整的诊断及信息，提高工作效率，减少人为错误。

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