医院如何应对卫健与医保CMI值数据不一致

医院如何应对卫健与医保CMI值数据不一致

提示：医院困惑于卫健版与医保版CMI值数据不一致的难题，卫健版更加侧重临床价值，医保版更加侧重费用控制价值，许多同道问到底谁的对，我只能回答都对，因为管理目的不一致计算逻辑就会不一致，总体来说大致趋向一致，在医院内部运营绩效管理中，过于侧重"票子"就使用医保版，侧重"面子"就使用卫健版，医院希望"鱼与熊掌兼得"，就搞两套体系。

在医院的运营管理中，CMI（病例组合指数）值是衡量医疗质量与效率的关键指标。然而，许多医院却陷入了困惑 -- 卫健版与医保版 CMI 值数据常常出现不一致的情况。面对这一难题，不少同道急切追问：到底哪个版本的数据才是准确的？答案或许会超出大家的意料：两者都对。这看似矛盾的回答，实则源于两个版本 CMI 值截然不同的管理目的与计算逻辑。

一、数据差异的根源：管理目的决定计算逻辑

卫健版 CMI 值侧重临床价值，它更关注疾病诊疗的复杂性、技术难度和医疗质量。在计算过程中，更倾向于从临床角度出发，依据疾病诊断和手术操作的技术含量，对病例进行分类和权重赋值 ，旨在评估医院的诊疗技术水平和临床服务能力，助力医院提升专业技术实力，塑造良好的医疗 "面子"。

而医保版 CMI 值则以费用控制为核心目标，在考量病例复杂程度的同时，更注重医疗费用的合理性。它的计算逻辑会将医疗费用纳入重要参考因素，通过对不同病例组合的费用消耗情况进行分析，赋予相应权重，以此来引导医院合理控制医疗成本，避免过度医疗，实现医保基金的高效使用，守护好医院的 "票子"。

尽管两者计算逻辑存在差异，但从宏观角度看，随着医疗管理体系的不断完善，两者在总体趋势上是大致趋向一致的，只是在具体数值和侧重点上有所不同。

数据来源和统计口径不同 ：卫健版 CMI 值的数据来源主要是医院的病案首页、医疗质量监测系统等，其统计口径主要依据临床诊疗规范和医疗质量评价标准。医保版 CMI 值的数据来源主要是医保结算系统，其统计口径主要依据医保政策、医保目录和医保结算规则。由于两者的数据来源和统计口径不同，可能会导致在病种分类、诊疗项目编码、费用统计等方面存在差异，从而影响 CMI 值的计算结果。

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维度

卫健版CMI

医保版CMI

核心目标

临床能力评价（面子工程）

费用控制效能（经济运营）

数据来源

病案首页（侧重诊断/手术分级）

医保结算清单（侧重费用结构）

权重倾向

疾病难度权重（如四级手术）

成本消耗权重（如耗材占比）

政策导向

国考排名/等级评审

DRG/DIP支付/医保结余

二、不同管理需求下的版本选择

在医院内部运营绩效管理中，如何选择合适的 CMI 值版本至关重要。如果医院现阶段更注重成本控制和医保资金的合理使用，将经济收益作为管理重点，那么医保版 CMI 值无疑是更好的选择。通过分析医保版 CMI 值，医院可以精准定位费用过高的病例，优化诊疗流程，合理控制成本，提升医保资金使用效率，保障医院的经济利益。

若医院希望提升自身的医疗技术声誉，在行业内树立专业形象，卫健版 CMI 值则更具参考价值。医院可以依据卫健版 CMI 值，针对性地加强重点学科建设，提高疑难病症的诊疗能力，吸引更多患者，提升医院的品牌影响力。

差异类型

卫健CMI>医保CMI

卫健CMI<医保CMI

典型场景

高难度低收益手术

低难度高编码病例（如慢病）

管理策略

申报特病单议

严控高编/分解住院风险

三、"鱼与熊掌兼得" 的应对策略：构建双体系管理

当然，不少医院既想要 "票子"，又不想放弃 "面子"，希望能够兼顾费用控制与医疗质量提升。在这种情况下，构建两套 CMI 值管理体系成为可行之策。

医院可以成立专门的数据分析团队，分别对卫健版和医保版 CMI 值进行深度解读与分析。在日常运营中，针对不同的管理场景和决策需求，灵活运用相应版本的数据。例如，在制定学科发展规划时，以卫健版 CMI 值为依据，明确学科建设方向；在进行医保费用管控和绩效分配时，参考医保版 CMI 值，制定合理的激励机制。

同时，医院还需加强两个版本数据之间的沟通与协调。通过建立数据比对机制，定期分析两者差异产生的原因，寻找费用控制与医疗质量提升的平衡点，实现医院经济效益与社会效益的协同发展。

医院在内部运营绩效管理中，可以结合卫健版与医保版 CMI 值，制定综合绩效评价体系。综合绩效评价体系应综合考虑医疗服务的质量、安全性和费用控制情况，将临床价值和费用控制价值纳入绩效评价指标体系，通过科学合理的权重分配，实现医疗服务质量和医保基金使用的平衡。例如，可以将卫健版 CMI 值作为衡量医疗服务质量和医疗技术水平的重要指标，将医保版 CMI 值作为衡量医保基金使用合理性和费用控制情况的重要指标，根据医院的战略目标和发展重点，合理确定两者的权重，对科室和医务人员进行绩效评价和考核。医院可以开展成本效益分析，对不同病种、不同治疗方案的临床价值和费用效益进行评估。通过成本效益分析，找出在保证临床疗效的前提下，费用效益较高的诊疗方案，为医院的临床决策和医保管理提供依据。

综合绩效分计算：

综合绩效分 = α×卫健CMI（技术权重） + β×医保CMI（经济权重）

面对卫健与医保 CMI 值数据不一致的问题，医院无需纠结对错，而是要深入理解背后的逻辑差异，根据自身管理需求灵活选择和运用，通过科学的管理策略，实现医院的可持续发展。

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