脑膜瘤不切可以长多快？这样切除或让10年复发率低至9%！

脑膜瘤作为一种常见脑瘤，未及时手术，可能会有怎样的结果？

一个11个月大的男孩，右侧颅神经功能障碍，首次颅脑 MR提示巨大鞍上脑膜瘤，未行手术、放疗等，第2周复查肿瘤进展快，体积显著增大，其伴随的梗阻性脑积水、中线移位、脑水肿、神经功能障碍在短短2周内快速进展恶化。

【首次颅脑MR显示巨大鞍上脑膜瘤，中央低密度，可能坏死，肿块导致梗阻性脑积水、中度侧脑室扩大和室周水肿。二周后复查颅脑MR显示：鞍上脑膜瘤明显增大，中线较前明显移位，梗阻性脑积水、侧脑室扩大、室周水肿明显加重。】

脑膜瘤都生长的很快吗？

短短两周内，脑膜瘤就几乎充斥了孩子的整个大脑，很多人不禁要问，脑膜瘤都生长的很快吗？

2021年WHO CNS肿瘤分类法根据形态和分子学标准对脑膜瘤进行了分类，共分为3个级别：

• 1级脑膜瘤，属良性亚型;

• 2级脑膜瘤，具有中等进袭性行为，通常表现为组织学的不典型性;

• 3级，表现出进袭性的恶性行为。

尽管脑膜瘤绝大多数都是良性的，生长缓慢，但如果不及早诊断，这些肿瘤可能会达到相对较大的体积，导致显著的致死致残率。特别是当它们出现在手术无法到达的区域时。它们经常压迫或包裹邻近的脑组织和结构，如血管和脑神经。治疗在很大程度上取决于肿瘤的位置、分级和症状。脑膜瘤通常侵犯邻近的解剖结构（尤其是硬脑膜），在侵袭性更强的亚型中，局部扩散的速度和范围通常更大。

WHO的分类系统与结局相关，故为制定治疗计划的重要参考。与WHO 1级脑膜瘤患者相比，WHO 2级或3级脑膜瘤患者明显更有可能出现侵袭性病变、初始治疗后局部复发，最终导致总生存期更短。不同研究显示，1、2、3级脑膜瘤患者的总体复发率分别为7%-25%、30%-50%、50%-94%。

恶化几率：一些研究和一些自然史研究表明，大多数无症状脑膜瘤的生长速度约为每年2.4mm。每种肿瘤、每个人的肿瘤生长速度都是不一样的，而且也不是匀速生长。脑膜瘤有良恶性之分，一般良性的脑膜瘤手术切除干净后也有望达到治愈的目的。患者大可不必过于担心它会恶变，只要积极进行治疗，良性肿瘤恶性的几率非常小，当然有一些报导了放疗后可能诱发脑膜瘤的恶变。而恶性脑膜瘤的生长速度较快，没有包膜，界限也不明显清晰，通常呈浸润性生长且分化显示不良好，不及时治疗可能肿瘤侵犯压迫脑组织引起肢体瘫痪、面瘫、言语不利等可能。

治疗策略：手术切除是治疗症状性脑膜瘤的首选方法。现代日益精进的手术显微镜、神经导航技术、术中神经生理监测、术中成像等技术，使得手术成功率和治愈率大为提高。手术的目的是减轻症状和改变肿瘤的自然历程。对于恶性脑膜瘤术后、次全切术后、因各种原因失去手术机会或术后复发不宜再手术的患者可选择放疗。此外，也有多种化疗药物和分子靶向药物用于恶性脑膜瘤的辅助治疗提示可能有一定作用。

手术时机选择：治疗指南指出对于有症状的、大的、侵袭性的、或伴随有明显脑水肿的、且位于易接近位置的疑似脑膜瘤患者，建议安全条件下最大程度切除而不是放疗或随访。除了获得初始的肿瘤控制，手术还能提供肿瘤占位效应的缓解并确认组织学诊断和肿瘤级别。

哪些因素影响脑膜瘤预后？

1957年，Donald Simpson 发表了颅内脑膜瘤术后复发的研究，提出了脑膜瘤积极手术的关键。这一研究经过随访观察、统计分析，于是就成为了 Simpson 分级的前世。此后经过许多相关研究验证，尽量多的安全切除脑膜瘤可延长无进展生存期且不增加并发症率，并确定了现行的颅内脑膜瘤手术切除程度 Simpson 分级系统。

Simpson分级标准仍然被用作复发的预测指标，尽管现代观点必须考虑更多的特征来准确评估术后复发的风险。当然除了切除率这一主要影响预后因素，还有哪些呢？

研究讨论之一：脑膜瘤术后越久，复发风险越高吗？

长期随访不仅包括10年，还可以随访25年甚至30多年。INC国际教授发现10年内SimpsonⅠ级和Ⅱ级的复发率与Simpson分级中显示的复发率基本相同，但在对患者进行25年的随访后，复发率可高达38%。三分之二的复发是在随访超过10年后发生的。如果有肿瘤残留，复发就会提前发生。尽可能手术全切肿瘤，是减少复发和延缓复发的关键。脑膜瘤术后越久，也面临更高的复发风险，所以在术后晚期，要注意定期复查MR，监测肿瘤复发风险。

研究讨论之二：Ki67增殖指数如何对复发率产生影响？

一般来说，肿瘤复发是因为有肿瘤细胞的残留，但影响肿瘤生长的其他因素还有肿瘤大小，尤其是细胞的生长速度。Ki67增殖指数是否可以被看作复发的标志物和预测因子，但研究结果显示Ki67增殖指数更像是复发时间的标志。

INC国际教授团队组建了一个中心，首次对已接受手术的脑膜瘤患者进行了多中心的登记。目前已有8000多名患者，在多中心的环境下，对这些患者的复发率进行了大量的研究。上图为高增殖指数、中增殖指数和低增殖指数患者的复发率，说明了如果有肿瘤残余，那么迟早会复发。

如果是侵袭性强的肿瘤（WHO 3 级），它们很快就会复发；如果是良性的 1 级肿瘤，当它们的Ki67指数较低或处于中等水平时，复发率是线性的，10年后的复发率约为10%。增殖指数越高，复发就越快，但七年后会达到一个平稳期，而达到平稳期的时候，很可能存在残留的肿瘤都会复发。

SimpsonⅠ级、Ⅱ级和Ⅲ级肿瘤的复发率有相当大的差异，因此，Simpson 分级代表对肿瘤细胞残留可能性的分级。

研究讨论之三：分子遗传学改变又有何影响？

已发现越来越多的分子遗传学改变与肿瘤生物学侵袭性更强和结局更差有关，包括TERT启动子区突变、CDKN2A/B缺失、组蛋白H3第27位赖氨酸三甲基化(trimethylation of lysine 27 of histone 3, H3K27me3)缺失。

●TERT改变-TERT基因改变与侵袭性临床病程尤为相关。一项纳入677例脑膜瘤患者的多中心回顾性研究显示，在WHO 1、2、3级脑膜瘤中，TERT基因改变的发生率分别为5%、8%和15%。TERT突变肿瘤患者的中位无复发生存期和总生存期分别为14个月和4.8年，而TERT野生型肿瘤患者分别为8.4年和13.3年。虽然部分原因可能是TERT突变组中WHO 3级脑膜瘤的相对比例较高，但多变量分析显示，该突变对生存期的不良影响似乎与肿瘤的WHO分级无关。●CDKN2A/B缺失-一项纳入528例脑膜瘤的研究发现，CDKN2A/B纯合性缺失仅见于WHO 2级(27%)和3级(73%)脑膜瘤。在携带CDKN2A/B缺失的肿瘤患者中，术后进展的中位时间明显更短(8个月 vs 101个月)。●H3K27me3缺失-免疫组化染色显示H3K27me3缺失与脑膜瘤复发风险高有关，尤其是WHO 2级脑膜瘤。一项大型回顾性研究纳入1100多例脑(脊)膜瘤，发现在WHO 1、2、3级脑膜瘤中，H3K27me3缺失的发生率分别为3.1%、10.4%和17.7%。多变量分析显示，H3K27me3缺失预示无复发生存期缩短(RR 1.80)，这独 立于患者性别、切除程度、肿瘤级别及增殖指数。

后记

尽管脑膜瘤的性质是良性的，但如果不及早诊断，脑膜瘤可导致显著的致死致残率，并成为临床挑战。彻底了解其自然历史和适当的治疗方式对于提高生活质量和减轻疾病负担至关重要。手术是大多数有症状和扩大的脑膜瘤的一线治疗方法。在发病率可接受的情况下，全切肿瘤是金标准。在不能安全获得最大切除的情况下，放疗可作为手术的辅助治疗。患者得了脑膜瘤，无需恐慌，可参照国内外脑膜瘤治疗规范积极治疗，尽可能寻求肿瘤全切，将使治疗效果事半功倍。