又到医保DRG/DIP清算时--您医院最关注啥？

又到医保DRG/DIP清算时--您医院最关注啥？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：又到DRG/DIP医保清算时间，医院最关注什么？主要是医保清算率如何？更加关注医保亏损还是盈利，预测未来DRG/DIP权重/分值及费率/点值变化趋势，制定医院应对策略和思路。

又到一年医保清算时，对于各大医院来说，这无疑是一场年度大考。医保清算，简单来说，就是医保管理部门对定点医疗机构全年发生的医疗费用进行核算、调整和拨付的关键环节，旨在确保医保DRG/DIP金精准支付 。每到医保清算时，医院都格外关注DRG/DIP医保清算率、盈亏状况以及未来DRG/DIP权重/分值及费率/点值的变化趋势。

一、关注重点1：医保清算率医院生命线的数字密码

医保清算率，简单来说，就是医院实际获得的医保支付金额与医院申报的医保费用之间的比例 。这个看似简单的数字，却蕴含着医院运营的关键信息，直接反映了医院医保费用结算的完成情况，是医院运营资金回笼的关键指标。

比如，一家医院在过去一年申报的医保费用为 5000 万元，最终实际获得的医保支付金额为 4000 万元，那么这家医院的医保清算率是多少？

医保清算率=4000/5000×100%= 80%

医保清算率对医院的重要性不言而喻。高清算率意味着医院能及时足额地收回医保资金，这不仅为医院的日常运营提供了充足的资金保障，还能增强医院的财务稳定性，使其有更多资金投入到医疗设备更新、人才培养等重要方面。相反，低清算率则可能导致医院资金周转困难，甚至影响到医院的正常运转，就像前文提到的因清算率低而影响医护人员工资发放和医疗设备采购的例子。

什么原因会导致医保清算率变化，主要包括医保飞检违规罚款、日常医保检查扣款、集采药品和耗材使用考核、DRG/DIP医保盈亏等，都会影响到医保清算率变化。

二、关注重点2：DRG/DIP盈亏天平医院的经济命脉

医院医保的盈利与亏损情况也是备受关注的焦点，这直接关系到医院的经济命脉和可持续发展 。在医保支付方式改革的大背景下，DRG/DIP 付费模式已逐渐成为主流，在这种模式下，医院的盈利和亏损情况变得更加复杂，也更加关键。

医院出现医保亏损的原因是多方面的。首先，对医保政策和支付规则的理解与执行不到位是一个常见原因。一些医院和医生对 DRG/DIP 付费模式的规则和原理缺乏深入了解，仍然按照传统的按项目付费方式进行诊疗，导致医疗费用超出医保支付标准，从而出现亏损。第二，医疗服务行为的不合理也可能导致医保亏损。第三，医保政策的调整和变化也可能对医院的盈亏产生影响。比如说DRG/DIP权重/分值变动，费率/点值贬值缩水等。

导致DRG/DIP医保亏损有多方面的因素，医院和医生对 DRG/DIP 付费模式的规则和原理缺乏深入了解，绩效方案依然采取"收支结余提成或RBRVS"激励多做项目多收入多得，按照传统的按项目付费方式进行诊疗，导致医疗费用超出医保支付标准，从而出现亏损。医疗服务行为的不合理也可能导致医保亏损。例如，过度医疗、不合理用药、高值耗材使用过多等问题，都会增加医疗成本，进而导致医保亏损。医保支付标准的降低、报销范围的缩小等，都可能导致医院的医保收入减少，从而出现亏损。

医院管理与运营效率、医保政策与支付方式是影响医保盈亏的关键因素。医院的信息化管理水平、成本控制能力以及医疗服务质量对医保盈亏有着显著影响。

三、关注重点3：DRG/DIP权重/分值下医院"雾里看花"

在 DRG/DIP 付费模式下，医保部门为了优化医保基金的分配，会根据实际情况对权重 / 分值进行调整。比如，为了鼓励医院开展新技术、新疗法，医保部门可能会适当提高相关病种的权重或分值 ；为了控制医保基金支出，在医保基金总额预算有限的情况下，如果区域内住院患者人数增加、总权重 / 总分值上升，随着医疗技术的进步和临床路径的优化，医院的诊疗方式和资源消耗也在不断变化，这也会对权重 / 分值产生影响。预计未来会更加注重对医疗服务质量和患者安全的考量，对于那些能够显著提高患者治愈率、减少并发症和缩短住院时间的医疗服务，权重分值可能会进一步提高。

四、关注重点4：DRG/DIP费率/点值医院"巴德猜想"

在DRG/DIP付费下，医保部门实行区域总额预算管理，医保部门根据年度医保支付总额和各医疗机构病例总分值计算点值，形成支付标准。若区域内住院患者人数增加，总权重/总分值上升，可能导致费率/点值下降，影响医院医保结算收入。 因此，医院需要预测DRG/DIP费率/点值变化趋势，合理调整诊疗策略，确保成本控制与收入平衡。

五、关注重点5：如何提高医保清算率"应对之策"

面对医保清算这一复杂而关键的环节，医院需要采取一系列综合策略，以更好地应对挑战，实现可持续发展。

精细化管理是医院应对医保清算的关键策略之一 。医院应建立健全医保管理制度，根据国家和地方有关医保管理政策，制定详细的医保管理规章制度，明确各部门和人员在医保工作中的职责和权限，确保医保工作的规范化和标准化 。同时，加强医保信息管理，建立完善的医保信息管理系统，实现对医保患者信息、费用明细、结算数据等的实时监控和分析，及时发现和解决问题 。

医院还需强化成本控制，优化资源配置，确保医疗服务质量与成本效益相匹配。通过数据分析，精准预测DRG/DIP费率/点值变化，灵活调整诊疗方案，提升医保结算效率。定期开展医保政策培训，提高医务人员政策知晓率，减少违规操作。积极探索大数据监管应用，实现事前提醒、事中审核、事后监管全流程质效提升，确保医保基金安全高效使用。

此外，医院还应加强对药品、耗材等的采购管理，通过集中采购、与供应商谈判等方式，降低采购成本 。同时，严格控制医疗费用的不合理增长，规范医疗服务行为，避免过度医疗、不合理用药等现象的发生 。

总之，医保支付改革的浪潮正汹涌澎湃，医院在其中既是参与者，也是推动者 。在这个关键时期，医院应紧紧抓住医保清算这个契机，深入分析自身在医保管理、医疗服务等方面存在的问题，积极采取应对策略，不断优化内部管理，提升医疗服务质量和效率，以适应医保支付改革的新形势和新要求。医院管理万变不离其宗，提升医疗服务能力是医院应对医保清算的根本途径 。医院应加强学科建设，提升医疗技术水平，开展新技术、新业务，提高医院的核心竞争力 。