医保清算如何关联绩效国考数据？

医保清算如何关联绩效国考数据？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：医保清算时间到了，医保部门紧张的开展清算工作，医院焦灼的等待最后的消息，因为直接影响到医院的"票子"，同时，医院已经紧张的上报了绩效国考数据，绩效国考成绩直接影响到医院的"面子"，如何在"面子"与"票子"找到协同治理的关系，助力医保和医院高质量发展。

2月份医院刚刚完成绩效国考数据上报，等待着绩效国考的消息，影响到医院的"面子"。5月又到医保清算时候，医院焦灼的等待最后的消息，因为直接影响到医院的"票子"。医院为了"面子"可能会失去"票子"，为了"票子"可能会失去"面子"，医院真实的点难。如何才能找到医保清算与绩效国考数据的路径，值得探索。表面看二者是独立的考核体系，实则在 DRG/DIP 付费改革背景下，形成了 "数据同源、目标同向、管理同频" 的深度关联。破解 "票子" 与 "面子" 的协同密码，关键在于构建 "指标互认、过程互锁、结果互促" 的管理闭环。

国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)指出，财政和医保部门结合绩效考核结果，调整完善政府投入和医保政策。强化绩效考核结果应用，将绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据。

一、核心指标的 "镜像映射"：数据同源下的价值统一

（一）质量与效率的双重锚点

管理维度

医保清算核心指标

绩效国考关键指标

协同逻辑

病例结构

DRG 权重 / RW 值

CMI 值（病例组合指数）

RW 值直接决定 CMI 计算，高权重病组收治能力同步影响医保结算收益与国考竞争力

成本控制

病组盈亏率

医疗收入结构（药耗占比）

医保超支病例往往伴随药耗占比超标，控制耗材成本既减少医保亏损，又提升国考 "费用控制" 维度得分

效率提升

平均住院日

时间消耗指数

缩短住院日降低医保资金占用，同时改善国考 "效率维度" 排名

质量安全

高变异病例占比

低风险组死亡率

医保重点监控的并发症病例（如 CC/MCC 漏填），与国考质量指标高度重合，规范诊疗行为可实现双提升

一、核心指标的 "镜像映射"：数据同源下的价值统一

（一）质量与效率的双重锚点

管理维度

医保清算核心指标

绩效国考关键指标

协同逻辑

病例结构

DRG 权重 / RW 值

CMI 值（病例组合指数）

RW 值直接决定 CMI 计算，高权重病组收治能力同步影响医保结算收益与国考竞争力

成本控制

病组盈亏率

医疗收入结构（药耗占比）

医保超支病例往往伴随药耗占比超标，控制耗材成本既减少医保亏损，又提升国考 "费用控制" 维度得分

效率提升

平均住院日

时间消耗指数

缩短住院日降低医保资金占用，同时改善国考 "效率维度" 排名（如某三甲医院将平均住院日从 10.2 天降至 8.5 天，医保结算率提升 12%，国考效率指标进步 200 名）

质量安全

高变异病例占比

低风险组死亡率

医保重点监控的并发症病例（如 CC/MCC 漏填），与国考质量指标高度重合，规范诊疗行为可实现双提升

（二）隐性关联的三大 "数据陷阱"

.编码一致性风险：医保清算中 "低码高编"（虚增权重）可能导致国考 CMI 值虚高，但会触发医保智能审核预警。

.病组结构错配：为追求医保盈利过度收治低权重基础病组，追求短期结余但拉低国考 CMI。

.成本转嫁漏洞：通过门诊检查、院外购药转移病组成本，虽规避医保超支，但导致国考 "门诊次均费用" 和 "患者满意度" 指标恶化。

二、绩效国考对对医保清算的影响和作用

（一）绩效国考对对医保清算的影响

医疗质量指标：医保清算过程中，DRG/DIP支付方式对医疗质量的要求越来越高。医院如果在医保清算中出现高套分值、低标准入组等违规行为，不仅会导致医保拒付，还会影响医疗质量指标，如低风险组死亡率、并发症发生率等，进而影响绩效国考成绩。例如，某医院因DRG/DIP分组不准确，导致部分患者治疗不规范，低风险组死亡率上升，绩效国考中的医疗质量指标得分下降。

费用控制指标：医保清算强调成本控制和费用合理性。医院在DRG/DIP支付方式下，需要合理控制医疗费用，避免过度医疗。医保清算数据可以反映医院的费用控制能力，如次均费用、药占比、耗占比等。这些指标也是绩效国考的重要内容。如果医院在医保清算中费用控制良好，医保基金使用效率高，绩效国考中的费用控制指标得分也会相应提高。

资源配置指标：医保清算数据可以反映医院的资源配置情况，如病种结构、科室资源配置等。DRG/DIP支付方式下，医院需要优化资源配置，提高资源利用效率。绩效国考中的资源配置指标，如CMI值、床位使用率等，与医保清算数据密切相关。医院通过优化资源配置，提高CMI值，收治更多疑难重症患者，不仅可以提高医保清算收入，还可以提升绩效国考中的资源配置指标得分。·

（二）绩效国考数据对医保清算的反馈作用

引导医保政策调整：绩效国考数据可以为医保政策调整提供参考。医保部门可以通过分析绩效国考数据，了解医院在医疗质量、费用控制、资源配置等方面的表现，发现医保支付方式改革中存在的问题和不足，及时调整医保政策，优化DRG/DIP分组规则、权重设置、费率调整等，提高医保支付的科学性和合理性。例如，某地区通过绩效国考数据发现部分医院在DRG/DIP支付方式下，低风险组死亡率有所上升，医保部门及时调整相关政策，加强对医疗质量的监管，优化DRG/DIP分组规则，降低低风险组死亡率。

促进医院医保管理改进：绩效国考数据可以反馈医院在医保管理方面存在的问题，促使医院改进医保管理工作。医院通过分析绩效国考数据，发现自身在医疗质量、费用控制、资源配置等方面与优秀医院的差距，有针对性地采取措施，加强医保管理，提高医保清算率。例如，某医院通过绩效国考数据发现自身药占比过高，影响了医保清算收入和绩效国考成绩，医院采取措施加强药品管理，优化用药结构，降低药占比，提高了医保清算率和绩效国考成绩。

推动医保与医疗协同发展：绩效国考数据可以促进医保与医疗的协同发展。医保部门和卫生健康部门可以通过共享绩效国考数据，加强沟通与协作，共同推动医保支付方式改革和公立医院高质量发展。例如，某地区医保部门和卫生健康部门通过共享绩效国考数据，联合开展DRG/DIP支付方式改革试点工作，共同制定医保支付政策和绩效考核指标，推动医院在医保支付改革和绩效考核中取得双赢。

三、协同治理的 "三大攻坚战场"

（一）病案质量：打通数据同源的 "任督二脉"

双标准编码质控体系

建立「医保 - 国考双编码校验清单」，重点管控影响两大体系的 21 项核心字段（如主诊断选择需同时满足 DRG 入组规则和国考 CMI 计算要求）

开发「双指标编码智能引擎」：自动识别 "编码冲突"。

（二）病组结构：构建价值共生的 "病例金字塔"

三维度动态平衡模型

战略病组（RW≥2.0）：对接国考 "疑难重症救治能力" 指标，建立 "双重点" 管理清单（如心脏移植术既纳入医保新技术分组申报，又作为国考 "疑难病例" 重点监测病种）

效率病组（1.0≤RW＜1.5）：推行日间手术 / 加速康复（ERAS），在控制医保成本的同时，提升国考 "微创手术占比"" 四级手术占比 " 等指标。

淘汰病组（RW＜1.0 且连续亏损）：严格控制收治，引导至基层医疗机构，避免拉低 CMI 值（如普通感冒、简单换药等病组，某医院直接停收后 CMI 值提升 0.12）

（三）成本控制：编织精细管理的 "双轨网络"

费用管控的 "国考 - 医保双红线"

医保红线：病组实际成本≤支付标准 ×110%（超支部分触发医保核减）

国考红线：药占比≤25%/ 耗占比≤20%（超标影响国考 "费用控制" 维度得分）

五维联动控费法

采购端：优先使用集采目录内药品耗材。

诊疗端：DRG 病组自动关联 "国考规范套餐"。

绩效端：设立 "双达标奖励基金"和国考费用控制达标科室绩效激励。

监控端：开发「双指标预警驾驶舱」，实时显示 "病组成本偏离度" 与 "药耗占比超标率"。

考核端：将医保清算率与国考排名进步度纳入科科室KPI，推动科室从 "单纯控费" 转向 "价值医疗"。

四、组织实施的 "四大协同机制"

（一）数据中台：打造实时互通的 "数字桥梁"

建立「医保 - 国考数据孪生系统」，打通 HIS、医保结算、国考填报三大数据库，实现：

病组 RW 值与 CMI 值实时换算（自动生成双指标分析报表）

医保超支病例与国考低得分项目智能关联（如识别 "超支 + 高药占比" 科室精准干预）

结算进度与国考填报进度动态匹配（避免数据填报与医保清算 "两张皮"）

（二）考核融合：设计双向驱动的 "绩效罗盘"

考核维度

医保清算关联指标

国考关联指标

融合方式

科室绩效

病组结余率

CMI 值 / 费用控制

实行 "双指标积分制"，1% 结余率 = 2 分国考加分，药耗占比每降 1%=1 分绩效加分

医生个人

编码准确率

疑难病例收治量

建立 "双贡献值" 档案，高权重病组收治量纳入职称晋升考核（占比 30%），编码错误导致国考扣分纳入医师定期考核

医院战略

医保总额使用率

国考全国排名

设定 "双达标" 目标（医保结算率≥90%+ 国考进入 A 等级），未达标则冻结次年设备采购预算

（三）流程再造：构建闭环管理的 "双轨流程"

医保清算与国考填报的 "五同步" 工作法

1.数据采集同步：每月 5 日前完成医保结算数据与国考监测数据的同源校验（某医院通过 RPA 机器人自动比对，数据核对时间从 3 天缩短至 2 小时）

1.问题整改同步：针对医保超支病组和国考低分项目，合并召开 "双问题" 分析会（如将 "急性胰腺炎" 病组医保亏损与国考 "低风险死亡率" 超标合并整改，制定统一的临床路径优化方案）

1.能力建设同步：将医保政策培训与国考指标解读纳入年度继续医学教育

1.资源配置同步：优先将医保结余资金投入国考薄弱环节

1.成果应用同步：将国考等级评审结果作为医保清算信用评级依据

（四）政策对接：建立双向反馈的 "沟通枢纽"

内部协同：成立由分管医保的副院长兼任国考办主任的 "双考联动小组"，每周召开跨部门协调会（打通医保办、医务科、病案室、绩效办的数据壁垒）

外部沟通：在医保清算谈判中，同步提交国考指标完成情况（如用 CMI 值提升证明医院疑难病收治能力，争取高权重病组支付标准上调；

五、未来展望：从 "双轨并行" 到 "价值共生"

随着 2025 年 DRG/DIP 2.0 版与国考新指标体系的实施，两者的协同将进入新阶段：

指标设计层面：医保清算可能引入 CMI 值作为调节因子，国考将增加医保资金使用效率指标（如结算率纳入 "资源效率" 维度）

技术赋能层面：利用 AI 算法实现 "医保清算结果预测" 与 "国考排名模拟" 的双场景应用（输入当前病组结构数据，同步输出医保结余率和国考得分预测）

管理成熟度层面：优秀医院将形成 "双轮驱动" 的管理范式

结语：在 "票子" 与 "面子" 之间架设价值桥梁

医保清算与绩效国考的本质，都是推动医院从规模扩张转向质量效益型发展的指挥棒。当医院将医保规则转化为国考指标的落地路径，把国考要求融入医保管理的日常流程，就能实现 "数据一次采集、管理多重应用、效益多方共赢"。