DRG/DIP清算“倒计时”医院是赢亏如何开展分析？

DRG/DIP清算"倒计时"医院是赢亏如何开展分析？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：DRG/DIP清算进入"倒计时"，医保部门精打细算看看会不会有"穿底风险"，医院焦急等待，看看清算率如何，是赢还是亏能得多少钱？清算结果出炉医院如何开展分析？推动精益运营管理才能找到医院可持续高质量发展之"源"。

DRG/DIP 清算不仅是医保部门对基金使用的一次年度 "大考"，关乎基金的安全与可持续性，要精打细算防止出现 "穿底风险" ，同时也是医院运营成果的一次全面检验，医院焦急等待着清算结果，关心着清算率，以及最终是赢还是亏，能获得多少资金。这一清算结果，犹如一把双刃剑，既可能为医院带来运营资金的结余，助力进一步发展；也可能导致亏损，给医院的资金链和运营策略带来挑战。所以，医院在清算结果出炉后，开展深入分析就显得尤为重要，这是推动医院精益运营管理，寻找问题根源，实现可持续发展的关键一步。

一、医保端：DRG/DIP费率/点值"晴雨表"

DRG/DIP 支付改革下，医保部门以区域总额预算为基石，实行 "结余留用、超支分担" 规则。在医保基金有限、需兼顾门诊慢特病、异地住院医疗等多方面支出的情况下，针对 DRG/DIP 付费制定预算总额（即 "总盘子""总控"），并预留 "风险金" 用于应对突发事件及调剂。

（一）区域总额预算管理

在 DRG/DIP 付费模式全面铺开的当下，区域总额预算管理就像医保基金的 "资金闸门"，精准调控着医疗资源的流向与使用。它不仅是医保部门把控基金风险的 "定海神针"，更是医院能否在清算中 "盈利" 的关键影响因素。

1、总额预算编制：划定 "资金蛋糕"

区域总额预算编制，是医保部门为区域内医疗服务支出划定 "资金蛋糕" 的过程。医保部门通常会综合考虑上年度医保基金实际支出、区域内人口增长、疾病谱变化、物价指数波动，以及医保政策调整等因素。 在编制方法上，常用的有历史数据法、因素分析法等。历史数据法简单直接，根据过去几年的医保支出数据，结合增长率预测未来预算；因素分析法则更为精细，将人口、经济、医疗服务利用等因素纳入模型，精准测算预算总额。通过科学的编制方法，确保预算总额既能保障参保人医疗需求，又能控制医保基金支出在合理范围。

2、预算执行与调整：动态 "把控阀门"

预算编制完成后，进入执行阶段。医保部门会将总额预算分配到各定点医疗机构，明确其年度医保基金使用额度。在执行过程中，医保部门通过信息化手段实时监控医疗机构的医疗服务行为和基金使用情况。一旦发现医疗机构基金使用过快、存在不合理诊疗行为，医保部门会及时介入，采取约谈、预警等措施，督促医疗机构调整诊疗行为，把控基金支出 "阀门"。

当然，预算并非一成不变。在执行过程中，若遇到突发公共卫生事件（如疫情）、重大疾病流行等特殊情况，或因政策调整导致医疗费用大幅波动，医保部门会根据实际情况对预算进行动态调整。

3、考核与清算：盈亏 "定音锤"

年终考核与清算，是区域总额预算管理的关键环节，堪称医院盈亏的 "定音锤"。医保部门会根据医疗机构的实际服务量、服务质量以及预算执行情况进行综合考核。对于严格控制成本、规范诊疗行为且基金使用有结余的医疗机构，医保部门按照 "结余留用" 政策，将部分结余基金返还给医疗机构，激励其提升运营效率；而对于超支的医疗机构，若超支原因属于不合理诊疗导致，将按照 "超支分担" 原则，要求医疗机构承担一定比例的超支费用。

这种考核与清算机制，倒逼医院主动适应 DRG/DIP 付费规则，加强内部管理，优化诊疗流程，合理控制医疗成本。例如，某医院通过精细化管理，优化病组成本控制，在年终清算时实现了基金结余，获得了可观的留用资金，为医院的可持续发展注入了动力；反之，也有医院因对 DRG/DIP 付费理解不到位，过度医疗导致超支，不得不承担超支费用，给医院运营带来压力。

区域总额预算管理贯穿 DRG/DIP 付费全流程，从源头划定资金 "蛋糕"，到过程中动态把控，再到年终考核清算，每一个环节都深刻影响着医院在 DRG/DIP 清算中的盈亏状况。医院只有深入理解总额预算管理规则，积极调整运营策略，才能在这场 "资金博弈" 中占据优势，实现高质量发展。

（二）DRG/DIP费率/点值"晴雨表"

年终清算的钟声即将敲响，对于医院而言，DRG/DIP 费率 / 点值的浮动，如同悬在头顶的 "达摩克利斯之剑"，直接决定着一年运营的最终盈亏。在这个关键节点，费率 / 点值的细微变动，都可能引发医院收入的巨大波动，背后究竟暗藏哪些玄机？

1.、基金全年收支的 "总复盘"

医保基金全年的收支状况，是年终费率 / 点值调整的核心依据。到了年末，医保部门会对全年基金收入（参保缴费、财政补贴等）和支出（医疗机构结算、异地就医等）进行全面复盘。若全年基金支出超出预期，出现 "穿底风险"，医保部门大概率会下调费率或点值，收紧资金 "水龙头"。例如，外转直报患者住院费用增加，挤占了区域医保预算，年终将 DRG 病组费率整体下调 ，众多医院的结算收入随之缩水。反之，若基金有较大结余，医保部门可能适度上调费率 / 点值，释放部分红利。

2.、医疗机构 "战绩" 的反向调节

年终清算时，医保部门会对区域内所有医疗机构全年的 DRG/DIP 运行情况进行考核。那些过度诊疗、成本控制不力导致超支严重的医院，会间接影响整个区域的费率 / 点值。医保部门为平衡基金支出，会通过降低费率 / 点值，让所有医院共同分担超支压力。而对于整体运营良好、成本控制优秀的区域，医保部门可能给予费率 / 点值上调的奖励，形成良性竞争氛围。

3.、政策导向的 "年终加码"

年末往往是医保政策调整的密集期，为推动分级诊疗、控费等目标的实现，医保部门会在年终清算时，对特定病组或病种的费率 / 点值进行针对性调整。比如，为引导患者到基层就医，提高基层医疗机构慢性病管理相关DRG/ DIP 点值；为遏制过度使用高价耗材，降低使用高值耗材病组的 DRG/DIP 费率，这些政策调整在年终集中落地，加剧了费率 / 点值的波动。

二、医院端：DRG/DIP清算率"盈亏图"

1、收入结算的 "过山车" 效应

费率 / 点值的下调，会让医院直接面临收入缩水的困境。费率/点值上调医院可能增加收入，下调医院可能亏损，这种波动让医院难以精准预估全年收益，财务规划面临巨大挑战。

2、成本控制的 "雪上加霜"

费率 / 点值降低后，医院为保证盈利，不得不进一步压缩成本。这可能导致部分医院在设备更新、人才培养等方面投入减少，甚至出现降低服务质量的风险。而对于一些前期在专科建设、新技术开展上投入较大的医院，费率 / 点值的下调可能使其回本周期延长，资金压力剧增。

3、运营策略的 "紧急转向"

面对费率 / 点值的突然变动，医院原有的运营策略可能瞬间失效。例如，原本计划大力发展的高费率病组，因费率下调失去优势，医院不得不紧急调整资源，转向其他病组或服务项目，这种频繁的策略调整，不仅消耗人力物力，还可能影响医院的长期发展规划。

三、医院如何开展清算结果分析

（一）医保份额扩大或缩小之辨

在区域医保总额预算有限的大环境下，医院首先要关注的是自身医保结算金额的变化情况。计算本院DRG/ DIP 结算金额增幅，公式为（本院本年DRG/ DIP 结算金额 - 本院上年DRG/ DIP 结算金额）/ 本院上年 DRG/DIP 结算金额 ×100% ，同时算出本院DRG/DIP医保份额，即本院本年DRG/DIP 结算金额 / 区域本年度DRG/DIP预算总额 ×100%。若本院DRG/DIP结算金额增幅大于区域医保 DRG/DIP 总额预算增幅，这无疑是一个积极的信号，表明本院医保预算份额在 "扩大"，医院的医保收入增加，意味着医院在区域内具备较强的竞争力，在医保这块 "蛋糕" 中抢到了更大的份额 。反之，本院医保预算份额就会 "缩小"，医院的医保收入增幅下降，反映出在区域竞争中优势不足，若不能及时改善，业务可能会逐渐 "萎缩" 。

（二）盈亏金额多与少之析

医院 DRG/DIP总权重/分值结合年终清算点值，并考虑医保考核金额，是DRG/DIP 医保清算的关键要素。医保清算金额若大于实际医疗费用，医院便出现医保 "盈余"，反之则为 "亏损" 。

（三）细化分析维度与要点

1、DRG/DDIP 分值分析：深入开展本院权重/分值结构分析，能清晰了解病种结构状况。若高分权重/值病种占比较高，说明医院在收治危急重症患者或开展复杂手术方面能力较强；低权重/分值病种占比高，则可能意味着医院在基础疾病治疗方面业务较多 。这一分析结果为进一步剖析DRG/ DIP 医保盈亏提供重要参考依据，帮助医院明确自身在病种收治上的优势与不足 。

2、费用结构分析：参照 DRG/DDIP 实际医疗费用中，药品、耗材、医技检查、医疗服务项目各自的占比情况，与 DRG/DIP 医保结算收入进行对标分析。

3、收入分析：将本年度 DRG/DIP 收入金额与上年度医保结算额度进行对比，分析是增加还是下降。进一步探究医院收入变异的原因，究竟是由于病种结构或分值区间病种变化导致收入增减，还是因为费率/分值单价变动带来的收入变化。分析属于政策问题还是运营问题。

4、业务成本分析：院级层面要开展 DRG/DIP 业务成本核算，可采用誉方医管多参数分配法核算总业务成本，要深入分析原因，寻找成本控制的关键点 。

5、质量安全分析：开展 DRG/DIP 医疗质量安全分析，重点关注低风险死亡率、手术患者并发症发生率、I 类切口手术部位感染率等指标。这些医疗质量安全指标与DRG/ DIP 医保盈亏紧密相关，指标过高会导致住院日延长、抗生素使用率提高、处置治疗费用增加，使实际医疗费用高于DRG/ DIP 医保结算费用，进而形成亏损；反之，若医疗质量安全控制良好，节省下来的费用就能转化为医院的医保盈余 。

四、医院如何破局DRG/DIP费率/点值浮动？

1、提前布局，建立动态监测机制

医院应在年初就建立费率 / 点值动态监测机制，实时跟踪医保基金运行情况、区域内其他医院的运营数据以及政策动向。通过大数据分析，预测年终费率 / 点值的浮动趋势，提前做好应对准备。比如，若监测到区域基金支出过快，医院可提前优化病组结构，降低成本，减少费率下调带来的损失。2、精细管理，深挖成本控制潜力

在年终清算的压力下，医院需进一步强化精细化管理。从耗材采购、药品使用到人员配置，全方位压缩成本。推行 "一物一码" 耗材管理，避免浪费；开展临床路径管理，规范诊疗流程，缩短平均住院日；优化绩效考核，将成本控制指标与医护人员收入挂钩，激发全员控费意识。

2、主动沟通，争取有利政策空间

医院要主动与医保部门保持密切沟通，在年终清算前，及时反馈自身运营情况和遇到的困难。通过提供详实的数据和合理的建议，争取更有利的费率 / 点值政策。

3、绩效变革：激励控费降本提质增效

建立与 DRG/DIP 付费模式相匹配的绩效管理体系，引入预防医管"多维价值驱动积分"三标绩效管理模式，通过合理的绩效激励机制，引导医务人员积极参与精益运营管理，主动控制成本，提高医疗服务质量。对在成本控制、医疗技术创新等方面表现突出的科室和个人给予奖励，对未达标的进行相应的处罚，充分调动员工的积极性和创造性 。

4、信息建设：提升管理效能

.借助信息化技术，构建医院运营管理大数据平台，实现对医疗数据、财务数据、成本数据等的实时采集、分析和共享。通过数据分析挖掘，为医院的决策提供科学依据，如病种结构优化、资源配置调整等。利用信息化系统加强对医疗服务过程的监控和管理，及时发现问题并进行干预，提高管理效能 。

总之，DRG/DIP 清算结果是医院在医保支付方式改革浪潮中的阶段性 "成绩单"，它不仅揭示了医院在过去运营中的盈亏状况，更像是一把精准的手术刀，剖析出医院在运营管理、医疗服务流程、成本控制等多方面存在的深层次问题。亏损并不可怕，它是医院发现自身短板，进行自我革新的契机；盈利也并非终点，而是激励医院持续优化，追求卓越的动力 。医院应积极拥抱变革，以开放的心态和敏锐的洞察力，深入分析清算结果，找准问题的关键所在。