胆囊切除术后综合征的中医证治

胆囊切除术后综合征（Post-cholecystectomy syn⁃ drom，PCS）是一种泛指行胆囊切除术后，症状类似于术前，甚则有可能出现新症状的临床综合征，包括胆道症状和消化道症状。自1950年Pribram首次提出PCS概念以来，广大学者逐渐揭示了本病的病因，现主要认为有胆系原因如胆囊管残留过长、胆总管结石等，及非胆系原因如十二指肠-胃反流等，但具体发病机制尚不明确。PCS复杂的致病机制及繁多的术后并发症，使得学者对其治疗方式并未达成共识。针对此类复杂性疾病，尤其是功能性疾病，中医辨证治疗有着显著优势。PCS可归为中医学"腹痛""胁痛""痞满""便秘""泄泻""呕吐""黄疸"等范畴。

本文通过分析PCS的生理病理基础，并结合各医家的临证经验，总结其中医辨证治疗方法。

1　从生理功能看PCS的病理联系

1.1　胆　《难经·四十二难》云："胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合"，指出胆有贮藏胆汁的功能。胆汁则由肝之精气所化，如《东医宝鉴·内景》曰："肝之余气，溢入于胆，聚而成精"。而胆汁的生成与排泄，与肝、小肠密切相关，共同影响饮食物的消化，正如《医学衷中参西录·医话》载："徐灵胎注《神农本草经》则以'木能疏土'解之……是明谓肝胆能助肠胃化食，而胆汁能助小肠化食之理，即在其中矣"，吴鞠通《医医病书·小便论》亦言："胆无出路，借小肠以为出路"。胆的上方连接肝脏，肝之余气化生胆汁，经此流至胆内；胆的下方连接小肠，胆汁经此排泄至小肠，从而促进饮食物的消化。但是胆汁的生成与排泄并不同步，肝之精气化生胆汁是连续的、不间断的，而小肠借胆汁消化饮食物则是不连续的、间断的，故胆腑具有储藏胆汁的功能。

若瘀血、湿热、砂石、寄生虫等阻塞管道，或气机阻滞影响胆汁疏泄，导致胆腑不通，则会产生胁肋、脘腹胀满疼痛等症；胆汁上逆，可见口苦、恶心、呕吐黄绿苦水等症；胆汁外溢肌肤，则可见黄疸、身痒等。若胆失疏泄，胆汁不能正常下注于小肠，逆行于脾，经气不通，络血不行，郁久化热，脾运失助，清浊升降失常，湿浊内生，湿热交阻，壅塞中焦，则多见左上腹疼痛伴恶心呕吐、腹泻等。此外，胆汁排泄不畅还会导致消化功能紊乱，产生食欲不振、腹胀、大便秘结或腹泻等症。

1.2　肝　《类经·藏象类》云："胆附于肝，相为表里"，这种表里关系主要建立在脏腑之间经脉络属、功能配合、位置毗邻的基础上，揭示了肝胆相互依存、相互为用，并在生理、病理方面密切联系、相互影响的关系。经脉络属方面，作为人体的重要部分，早在《黄帝内经》中就指出经络是运行气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外的通道，如《灵枢·经脉》云："胆足少阳之脉……贯膈，络肝，属胆……肝足厥阴之脉……挟胃，属肝，络胆"。功能配合方面，《素问·五藏别论》指出："五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也"，认为胆汁的化生和排泄受肝的疏泄功能调控，因肝之余气分泌胆汁而贮存于胆，又调畅胆腑气机、促进胆汁排泄；同样，胆汁排泄顺畅亦利于肝主疏泄之能。因此肝胆相互依存、相互为用，共同发挥协助饮食物消化的作用。位置毗邻方面，《难经·四十二难》云："胆在肝之短叶间"，使得二者之间的联系更加紧密。

若肝气不利，疏泄功能失常，则影响胆汁正常的分泌与排泄。若胆汁上泛，则可见口苦、黄疸；若胆汁不能下助小肠消化饮食物，则见厌食、腹胀。若肝气郁滞，则见情志抑郁，胸胁、少腹胀痛不舒，脘腹痞满等症；若肝郁化火，升泄太过，则见头胀痛、面红赤、胸胁胀满等；若肝气横逆，侵犯脾胃，则见嗳气、呕吐、腹痛、腹泻等；若肝气疏泄不及，造成血行不畅，日久致瘀，则见胸胁、少腹部刺痛，甚则出现癥瘕积聚；若肝失疏泄，影响脾之升清，可表现为胁肋胀痛、脘腹胀满、肠鸣、腹泻等；若影响胃之和降，则见嗳气、纳差、脘痞、嘈杂或呕吐等症；若湿热毒邪内蕴中焦，肝疏泄失职，腑气不通，或热毒炽盛，蕴结胆腑，则致胁痛拒按、身目发黄、大便秘结、口苦口干等症。

1.3　脾　脾主运化既包括对饮食物的消化吸收，也包括转运精微物质等一系列生命过程，与肝的疏泄功能密切相关。《读医随笔》载："脾主中央湿土……其性镇静，是土之正气也。静则易郁，必借木气以疏之……故脾之用主于动，是木气也"，认为脾受肝之疏泄功能调控才得以升降协调/运化健旺，亦如《医碥·五脏生克说》述："木能疏土而脾滞以行"。而脾作为后天之本，不仅运化水谷精微以灌溉营养周身，而且化生气血，乃气血化生之源。脾气充足，水谷精微得以化生，才能不断地滋养肝脏，肝才得以正常履行职能，如《医宗金鉴·删补名医方论》所述："肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉"。同时，肝之疏泄功能正常，脾胃升降才适度，如《素问·宝命全形论》云："土得木而达"，此外，脾胃是诸经升降之官，若其升降紊乱，则肝胆升降失常，气机阻滞中焦，胆汁排泄不畅。同时脾气升清与胆的关系密切，胆主春升，若阳气启动乏源，日久则脾阳无力运化水谷、输布精微，同时影响胃气之顺降，导致中焦气机升降紊乱。

若脾气亏虚，不能运化水谷精微，则易生腹泻、腹胀等症；若脾阳虚衰，温运无力，阴寒内生，则见腹痛、腹胀、泄泻等症；若寒湿内阻，中阳受困，失于温养，又因阴寒凝滞导致脾胃升降功能失常，则见脘腹痞闷疼痛、腹泻等症；若湿热蕴脾，脾失纳运、胃失和降，则见脘腹痞闷、呕恶纳呆等症；若湿热内蕴脾胃，熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤，则见面目发黄而颜色鲜明如橘、皮肤瘙痒等症。

2　从诸家经验谈PCS的辨证治疗

2.1　肝郁脾虚　全国名老中医单兆伟教授认为，PCS起于肝、传于脾胃，以情志失调为主因、肝郁脾虚为病机，正如《灵枢·病传》所述："病先发于肝，三日而之脾，五日而之胃"。单教授以调肝运脾为本病诊治大法，提出"理气调肝，运脾疏肝，温脾补肝，柔肝健脾"之法，认为调肝当贯穿始终，贵顾脾胃运。陕西省名中医黄雅慧教授认为，本病以脾虚为本、以肝郁为标，暴怒伤肝或抑郁忧思皆可使肝失条达、疏泄不利，木郁不达而横逆犯脾或忧思伤脾而土虚木乘均可使脾失健运、气机升降失常，遂致本病。全国名老中医徐学义教授认为，胆囊切除术后早期，手术伤及肝胆经脉，耗伤气血，气滞血瘀，脾胃升降、运化失常，可影响肝气疏泄；术后远期由于肝失疏泄、木不疏土，影响脾主运化，故临床常以疏肝健脾、行气活血为治疗大法。PCS肝郁脾虚证以右上腹隐痛或胀痛，伴胃脘痞满，或伴口干口苦，情志忧郁，寐欠佳，恶心，纳少，嗳气，倦怠乏力，大便溏稀，舌淡、苔薄白，脉弦细为主症，临床常以逍遥散、柴平汤、柴胡疏肝散、痛泻要方等加减治疗。

2.2　气滞血瘀　四川省中医院蒋益泽教授结合"久病入络"和"久病必瘀"的基础病机，认为PCS的气滞和血瘀是因果关系，胆腑不利影响肝脏的疏泄条达，脉络被人为损伤、痹阻不通，加重胆汁分泌、排泄不畅的程度，这一过程又加重局部瘀血阻滞，使其不易消散和吸收。蒋教授以膈下逐瘀汤为主方，以通畅气机、活血化瘀止痛为首要治则，并兼顾患者刻诊证候及体质，予以清热利湿、补虚益气、温中助阳、滋阴除热等治法同调，取得了良好的临床效果。甘肃省名中医刘国安教授认为本病的中医病机以肝胆郁滞为主，兼肝胃不和、脾虚湿困、血瘀等；治疗以疏肝利胆为主，辅以健脾和胃、祛湿、活血化瘀之法，常选用名家李培生及《卜用方》之疏肝利胆汤为基本方，酌以健脾、祛湿、活血等，临床效果显著。刘师强调，本病治疗需顾及兼证，合理加减用药，才能取得事半功倍之效。

PCS气滞血瘀证以两胁、胃脘及肩背部胀痛，或胁肋刺痛为主症，或伴口苦，纳差，乏力，腹胀腹泻，月经先期、量少色黑、有血块，舌质暗红或紫暗，或有瘀斑，脉弦细等症；常以柴胡疏肝散、四逆散、膈下逐瘀汤、疏肝利胆汤、复元活血汤等加减治疗。

2.3　肝胆湿热　名老中医尤松鑫教授认为，治疗胆病首先当明确其特殊的生理特点。胆居中焦，中焦为上下之枢纽，而足少阳胆经又居半表半里之间，故湿热之邪易于留滞，缠绵难解，影响全身气机调畅；胆为阳土，虽然感邪易于化热，但清热之法是给邪以出路，故尤老通过淡渗利湿之品，将热邪从小便中引出，常喜用茯苓、薏苡仁、六一散、车前子等药，亦或竹叶、竹茹之类轻清不伤阴之品。其嘱咐用药不可过于苦寒或辛燥，因为湿性黏滞，本属阴邪，又在半表半里之间，当渐渐引邪外出以防郁遏，故临床主要运用清利湿热、和解少阳法，抑木扶土、调和肝脾法以及辛开苦降、寒温并用法，化瘀溶石、疏利肝胆法等治疗。甘肃省名中医裴正学教授认为，PCS的主要病机为肝胆气机逆乱，湿热郁结，失于疏泄；提出病证结合，突出脏腑辨证，重视调理脾胃、培土荣木、健脾不忘化瘀、扶正祛邪、标本兼治的治疗思路；临床以疏利肝胆、清利湿热、活血化瘀为主要治则，效果显著。

PCS肝胆湿热证以胁肋疼痛、脘腹痞满、口干口苦为主症，或伴小溲短赤，大便不畅，食少纳呆，肢体困重，舌质红、苔黄腻或黄厚，脉弦滑等症，常以茵陈四苓散、清肝利胆汤、蒿芩清胆汤、龙胆泻肝汤、甘露消毒丹等加减治疗。

2.4　胆胃不和　浙江省名中医林真寿主任医师认为，治疗PCS时需紧紧抓住胆的升发功能，强调因势利导，促其升发，以"疏泄利胆"为主要目的和方法。又因胆胃常相互为病，故治疗也注重"和胃"，强调胃的通降及胆胃气机的调畅，以通降为用，主张"以辨证施治为主，不能拘泥有胆无胆，仍不忘利胆和胃"。全国名老中医单兆伟教授认为肝为刚脏，非柔不克；脾弱易损，非健不运。许多患者有焦虑、抑郁等负性情绪，情志郁久则化热伤阴；现代人又多食肥甘厚味，愈伤胃阴，故临床以阴津不足多见。因此在医治本病时，单教授遵叶天士"忌刚用柔"的要旨，多于健脾和胃时配伍柔肝养肝之品。

PCS胆胃不和证以胁肋胀满、脘腹疼痛、泛酸烧心、善太息为主症，若术后胆腑疏泄失常，脾运失健，选用白术散、痛泻要方加减治疗；若肝气郁滞、胃气失和，选用半夏厚朴汤、四逆散加减治疗；若胆气亏虚、心神不宁，选用酸枣仁汤、黄连阿胶汤加减治疗；若肝胃阴虚，口渴心烦，选一贯煎、沙参麦冬汤加减治疗。

3　验案举隅

患者，女，54岁，2020年3月12日初诊。诉胆囊切除术后（2019年12月）腹部胀痛，晨起、餐后及食冷后更重，喜热饮。肩臂疼痛沉重，不能上举后旋，晨起梳头受限；后背肩胛骨中部似有石块堵塞，受凉或天气变冷后加重；前胸部轻微胀痛，入睡难、易醒且醒后难眠，平素易怒，从事餐饮行业。大小便正常，已绝经。舌质暗淡、苔薄白，脉沉缓，左关脉弦大。处方：柴胡9 g，黄芩6 g，法半夏15 g，葛根15 g，桂枝12 g，白芍12 g，生麻黄6 g，炙甘草5 g，当归10 g，川芎10 g，鸡血藤15 g，伸筋草15 g，生姜3片，大枣2枚。7剂，每日1剂，加水500 mL，煎煮取汁400 mL，分2次服，每次200 mL。3月20日二诊：患者诉腹胀减轻，食后不胀；肩臂稍有缓解，晨起可梳理头发；夜寐改善，但仍易醒；后背不显，仍觉有物堵塞；舌质暗淡、苔薄白，脉沉，左关脉弦。处方：柴胡9 g，黄芩6 g，葛根15 g，法半夏15 g，桂枝12 g，白芍12 g，生麻黄6 g，炙甘草5 g，伸筋草15 g，茯苓20 g，白术12 g，干姜9 g，牡蛎30 g。7剂，煎服法同前。3月28日三诊：患者诉腹部胀痛已愈，未有明显不适，夜寐改善；肩臂及后背有缓解，但未痊愈，仍有不适；舌质淡、苔薄白，脉稍起，左关脉弦。处方：柴胡9 g，黄芩6 g，葛根15 g，桂枝9 g，法半夏15 g，白芍12 g，生麻黄6 g，炙甘草5 g，伸筋草15 g，茯苓20 g，白术12 g，干姜9 g，牡蛎30 g，羌活9 g，香附9 g。7剂，煎服法同前。4月15日四诊：患者诉药物效佳，自行取药。

按语：本案患者平素易生气，恐有肝郁之体；又术后胆气不畅，肝胆疏泄失常，木郁不达，横逆犯脾，使脾失健运，致气机升降失常，故腹部胀痛，证属胆胃不和。又脉络被人为损伤，痹阻不通，出现局部瘀血阻滞，加之长期从事餐饮行业，寒湿痹阻经络，故见肩臂疼痛不得外展，证属寒湿阻络。故初诊予柴胡桂枝汤合葛根汤加减。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条："伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之"，原用于治疗太阳少阳并病，由桂枝汤与小柴胡汤合方组成。桂枝汤外调营卫、内和脾胃，小柴胡汤外转枢机、内和肝脾，二方合用，于外感热病则为太少二阳双解之轻剂，于内伤杂病则是调和肝胆脾胃、气血营卫之良方。全国名老中医王庆国教授常用此方治疗胃脘部疾病，效果显著。葛根汤亦出自《伤寒论》："太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之"。王教授常用此方治疗肩周炎，以发汗解表、升津舒筋，使患者所受之表寒外解、筋脉得舒，且常重用葛根，一般30 g起。二诊时患者腹部、肩臂缓解，但后背不显，乃取《金匮要略》"夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大"之意，加茯苓、白术二味，与原方桂枝、甘草构成苓桂术甘汤。该方专治后背肩胛骨处堵塞感。又增干姜、牡蛎，取柴胡桂枝干姜汤清肝温脾、疏利肝胆、温煦脾寒之意，以增疗效。三诊效佳，故增羌活以取其"善行气分，舒而不敛，升而能沉，雄而善散"之功，添香附以增疏气开郁之能，《雷公炮制药性解》谓其"类称女科圣药者，盖以妇人心性偏热，多气多郁，血因气郁，则不能生耳"。

4　结语

目前，PCS因发病机制复杂且发病率逐年增加，已受到广泛关注，但尚无特异性治疗手段。大量的临床资料已经证实，中医药治疗PCS效果显著，并取得了一定进展。本病可归为中医学"腹痛""胁痛""痞满""便秘""泄泻""呕吐""黄疸"等范畴，临床以气滞、血瘀、湿热、气虚、阴虚为主要病机，常分为气滞血瘀、肝郁脾虚、肝胆湿热、胆胃不和型，可采用疏肝理气、活血化瘀、清热除湿、疏肝和胃法治疗，常选柴胡疏肝散、大柴胡汤、疏肝利胆汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等加减。但实际临床中，各证型之间并无明确分割点，多相互掺杂，只不过以某一证型为主要因素，所以治疗上应全面考虑、抓住重点、切中病机，才能更好地发挥中医药的治疗优势，提高临床效果，减轻PCS患者的不适。