腰痛病因之多发性骨髓瘤

临床病例分享

患者，女，55岁，以"反复腰痛5年，加重伴全身乏力半年余"为主诉入院（入院时间：2019年4月1日）。患者5年前因劳累后出现腰部酸痛，曾至当地医院进行计算机断层扫描检查，示腰椎间盘突出症，时有反复并逐渐出现下肢乏力。2018年6月起，患者时有腰部酸痛，全身乏力、胃纳差、头晕眼花、夜间口腔及鼻黏膜出血，未进行治疗。2019年2月3日，患者至当地医院检查，结果为血红蛋白（hemoglobin，Hb）72 g/L↓，肌酐（creatinine，Cr）92.5 mmol/L，提示慢性贫血、慢性肾功能不全，予以中西药治疗，病情未见明显好转。

患者为求进一步诊断，以"腰椎间盘突出症"收治入院，此次发病以来，偶恶寒发热，无脚踩棉花感。实验室检查：红细胞（RBC）计数1.83×1012/L↓，Hb计数55 g/L↓，血小板（PLT）计数108×109/L，总蛋白（TP）139 g/L↑，球蛋白（Glb）119.0 g/L↑，Cr 111.9 μmmol/L↑，尿酸（UA）444 μmmol/L↑，尿蛋白+。

球蛋白结果异常，提示患者可能存在免疫增殖性疾病。为明确病情，对患者进一步行相关检查。（1）血清蛋白电泳：见单克隆免疫球蛋白带，位于γ区，M+γ 65.30%↑；（2）血清特定蛋白：IgG 101.0 g/L↑、IgA 0.45 g/L↓、IgM 0.28 g/L↓、β2-微球蛋白12800μg/L↑；（3）免疫固定电泳：M蛋白λ（+），血清κ轻链、λ轻链及尿本周蛋白（-）；（4）骨髓穿刺：浆细胞占63.1%↑，为异形细胞。该患者最终被确诊为多发性骨髓瘤（MM），后转至血液科进行进一步治疗。

该病例的讨论

多发性骨髓瘤（MM）为一种起源于骨髓浆细胞的恶性疾病，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴单克隆免疫球蛋白过度生成，有溶骨性损伤、贫血、肾脏损伤、高钙血症等特点，中老年人多发，发病率约为6/10万，男女比例为1.6:1。本例患者首诊为腰椎间盘突出症，可能原因是：骨髓瘤细胞能分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，引起骨质溶解、破坏，使患者常表现出腰腿疼痛的症状，极易与腰椎间盘突出症、骨质疏松症、关节炎等常见疾病混淆，造成误诊或漏诊。

血清κ轻链、λ轻链（-）的分析：该项目为总轻链，而游离轻链和传统的轻链(总轻链)测的目标不同，正常人游离轻链的含量约为总轻链的千分之一，所以敏感性更好，灵敏度更高。《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》中，更是明确指出游离轻链在MM中诊断与治疗的重要作用。

多发性骨髓瘤（MM）的临床表现

1.骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。

2.贫血为首发症状，早期贫血轻，不容易引起重视，后期贫血严重。

3.50%～70%患者尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。

4.细菌感染亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状疱疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。

多发性骨髓瘤（MM）的筛查方法

（1）血清蛋白电泳(SPEP)：较为简便和普遍，技术要求较低。SPEP的敏感性低，且SPEP不能进行M蛋白分型。

（2）免疫固定电泳技术（IFE）：IFE的检测敏感度高于SPEP，但IFE不能作定量检测。必要时要加做IGD。

（3）血清游离轻链（FLC）检测：一般采用免疫散射比浊法检测血清FLC。其检测灵敏度较SPEP和IFE进一步提高，可以对微量M蛋白进行定量监测。

（4）骨髓穿刺、影像学等。

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