DRG/DIP付费下为何“收支结余提成和RBRVS点值”绩效

DRG/DIP付费下为何"收支结余提成和RBRVS点值"绩效激励导向相悖？

一、收支结余提成与 RBRVS 点值绩效激励模式

在传统医保支付模式下，收支结余提成与 RBRVS 点值绩效激励，曾是医院内部常用的两种绩效激励模式 。收支结余提成，即绩效工资 =[收入 - 支出（或成本）]× 分配系数，简单直接，医务人员收入与科室收支结余紧密挂钩 。科室通过增加医疗服务收入，如多开展检查、治疗项目，使用高价药品、耗材等，扣除成本后，结余越多，绩效工资越高。这种模式在一定程度上刺激了医院关注收入的粗放式增加，推动了医院 GDP 产能的提高，也有利于医院成本的控制，对医院经济贡献显著 。

RBRVS 点值绩效激励模式，借鉴美国的 RBRVS 绩效支付方式，绩效工资 = 医疗项目数 × 点值 - 成本。该模式依据医疗服务项目的资源消耗、技术难度和风险程度等赋予相应点值，医务人员通过多做医疗项目，获取更多绩效。它充分体现了多劳多得，有利于成本控制和降低病人医疗费用。但在实际操作中，难以体现医务人员管理绩效，影响医疗质量的管理、医院学科发展与人才培养，且成本随市场变化，导致绩效工资难以适应预算管理。

在传统医保按项目付费模式下，这两种绩效激励模式均鼓励医院和医务人员多开展医疗服务项目，以增加收入。医院购置先进设备，开展更多高收费检查、治疗项目，医生多开检查单、处方，看似医院和医务人员收入增加，患者医疗费用却也不断攀升，医保基金支出压力日益增大 。

二、DRG/DIP付费下为何"收支结余提成和RBRVS点值"绩效激励导向相悖？

在DRG/DIP付费模式下，"收支结余提成"和"RBRVS点值"两种传统绩效激励方式与医保支付规则存在根本性冲突，具体原因可从以下几个方面分析。

（一）激励机制导向的冲突

1、传统模式：以"量"为核心驱动

收支结余提成：通过科室收入减成本的结余比例提取绩效，激励科室通过增加服务项目、扩大收入规模来提升绩效。例如，某科室通过多开检查或药品提高收入，即使成本同步增加，只要收入增速快于成本，仍能获得更高绩效。

RBRVS点值：按医疗项目数量和技术难度赋予点值，激励医生多执行高点数项目（如大型检查、复杂手术），但可能忽视成本控制。

矛盾点：DRG/DIP按病组"打包付费"，医保支付额度固定，医院实际成本若超出封顶线则需自行承担亏损。传统模式激励的"多做项目"行为直接推高成本，导致医院"双亏"（医保亏损+绩效超支）。

2、DRG/DIP模式：以"控本提质"为核心

医保支付与病组难度（CMI指数）和成本效率挂钩，要求医院在固定预算内优化资源配置，减少不必要的检查和耗材使用。DRG/DIP 付费为每个病组设定了 "预算封顶线"，即 "包干付费"。例如，以某三甲医院的阑尾炎手术病例组为例，在 DRG 付费下，医保支付标准为 1 万元 。传统绩效激励下，医生为增加收入，可能会增加不必要的检查、使用高价耗材，导致治疗费用达到 1.5 万元。超出医保支付的 5 千元，需医院自行承担，造成医保亏损。而在 RBRVS 点值绩效激励下，医生多做项目获取更多点值，也会使医疗费用攀升，增加医院成本，一旦超过 DRG/DIP 付费标准，医院就面临亏损风险 。这种预算与成本控制的矛盾，使得传统绩效激励模式在 DRG/DIP 付费下难以持续。

（二）成本核算逻辑的差异

1、传统模式：事后核算与粗放管理

收支结余提成和RBRVS点值均基于事后收入与成本核算，缺乏对病种或病例层级的精细化成本管理。例如，科室成本核算通常采用全成本或可控成本法，但未细化到具体病种，难以精准评估DRG/DIP分组的盈亏。

2、DRG/DIP模式：事前预算与精准控费

需基于历史数据预测病组成本，并通过临床路径管理、合理用药等措施控制实际成本。传统绩效模式无法激励医生主动优化治疗方案，反而可能因过度医疗增加成本 。

（三）收益分配机制的矛盾

1、传统模式的"增收陷阱"

传统绩效激励模式下，医生为获取更多绩效工资，可能会出现过度医疗行为。在收支结余提成模式下，医生多开检查单、处方，使用高价药品、耗材，可增加科室收入，从而提高个人绩效 。在 RBRVS 点值模式下，医生多做医疗项目就能多得点值，同样易引发过度医疗。如一些患者本无需多项重复检查，却因绩效激励被安排多次检查，不仅浪费医疗资源，还增加患者负担。

2、DRG/DIP要求"合理治疗"

DRG/DIP 付费模式则鼓励合理诊疗。医保按病组或病种付费，医院和医生需在固定费用内提供优质服务，这促使他们规范医疗行为，减少不必要的医疗服务，注重医疗质量和效率 。医生会根据患者病情合理选择检查项目、治疗方案，避免过度医疗，以控制成本，确保医保支付范围内实现收支平衡或结余 。这与传统绩效激励模式下的过度医疗行为导向背道而驰，传统模式已无法适应 DRG/DIP 付费对合理诊疗的要求。

（四）政策与监管风险加剧

1、政策合规性挑战

国家明确要求绩效分配不得收入挂钩，而传统模式隐性依赖"以检补医"，易引发医保飞检处罚。DRG/DIP强调"价值医疗"，需将考核指标转向CMI指数、患者满意度、成本控制等维度，传统模式无法满足这一要求7。

2、经济可持续性风险

若沿用传统绩效，医院可能因医保亏损和绩效支出叠加陷入财务危机。

三、DRG/DIP付费下绩效优化提升

医院应依据 DRG/DIP 分组，构建多维价值积分绩效管理体系，强化病种精准绩效激励，根据不同病种的资源消耗、技术难度、风险程度等，制定差异化绩效激励方案 ，引入医疗质量、患者满意度、CMI（病例组合指数）等综合绩效考核指标 ，引导医务人员主动控制成本，规范医疗行为，适应 DRG/DIP 付费要求 。

总之，DRG/DIP付费模式倒逼医院绩效从"规模扩张"转向"内涵式发展"。传统的收支结余提成和 RBRVS 点值绩效激励模式，在这种新的付费模式下，暴露出严重的导向相悖问题，成为医院可持续发展的阻碍，唯有通过价值医疗绩效激励优化升级，才能适应 DRG/DIP 付费改革的需要，更是实现医院内涵式发展，提升医疗服务价值的必然选择 。

在医改不断深入的今天，医院应积极拥抱变革，以患者为中心，以价值医疗为导向，不断优化绩效激励机制，提升医疗服务水平，为人民群众提供更加优质、高效、经济的医疗服务 ，在新的医保支付时代实现可持续发展 。

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