「从濒危到重生」如何探鼻取瘤挽救垂体瘤卒中

64岁的Steven从未想过，一场突如其来的头痛竟是死神敲门的信号！

再此之前，他曾被确诊患有垂体瘤，需要长期的观察与治疗，然而就在一个再普通不过的清晨，头部剧烈的疼痛感席卷而来，起初并没有引起他的重视，想着忍一忍。

但在随后的4天里，除了头痛以外，Steven发觉自己越来越看不清楚东西，照镜子时还发现自己右眼睑下垂、瞳孔扩大，他意识到情况不对，立即前往医院进行了详细的检查，然而MRI报告赫然显示：垂体腺瘤伴急性出血--垂体瘤卒中，这个医学名词瞬间将他和他的家人推入深渊......

垂体瘤卒中

是什么？

垂体瘤卒中（Pituitary Apoplexy, PA）是一种由于垂体腺瘤出血或梗死引起的急性临床综合征，是垂体瘤患者最凶险的并发症之一，常表现为：· 突发剧烈头痛（像"颅内雷劈"）· 视力急剧下降或视野缺损（肿瘤压迫视神经）· 眼肌麻痹（动眼神经受压导致复视、眼皮下垂）· 垂体功能断崖式下降（肾上腺危象、低钠血症等）若不及时手术减压，可能造成永久失明甚至生命危险！

导致垂体腺瘤出血的

原因是什么？

该疾病的发生机制复杂，诱发因素多样，大致可分为7种。以下是根据国际内分泌学会（Endocrine Society）指南、中国内分泌学会共识以及近年的研究数据，整理的垂体瘤卒中的主要诱发因素。

1. 自发性垂体瘤卒中 A. 大多数垂体瘤卒中为自发性

无明确诱因：约40%-60%的垂体瘤卒中病例没有明显的外部诱发因素。这可能与肿瘤本身的血供不稳定、局部血管异常或垂体腺瘤的快速生长有关。

肿瘤体积与卒中风险：大型腺瘤由于供血需求增加和血管脆弱性，更易发生卒中。

2. 内分泌相关诱发因素

A. 动态内分泌刺激试验

GnRH激动剂、TRH（促甲状腺激素释放激素）试验和CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）试验可诱发垂体卒中。

B. 激素水平波动

妊娠与分娩：妊娠期间垂体体积增大，分娩过程中垂体血流动力学变化可能诱发卒中。

甲状腺功能异常：甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进患者可能增加卒中风险，具体机制尚不完全明确。

3. 血管因素 A. 急性或慢性高血压：高血压可增加垂体瘤内血管压力，导致出血或梗死。B. 动脉硬化和血管异常：动脉粥样硬化可导致垂体供血不足，增加缺血性卒中风险。垂体供血动脉异常发育也可能是潜在危险因素。C. 抗凝或抗血小板治疗：抗凝治疗患者中垂体卒中发生率显著增加。4. 颅脑因素 A. 头部创伤：头部外伤可直接导致垂体血管损伤，诱发出血性卒中。B. 颅内手术或放疗

经蝶窦垂体手术：术后早期可能由于垂体缺血或血供紊乱导致卒中。

颅脑放疗：放射线可损伤局部血管，诱发缺血或出血。研究表明，接受颅内放疗的患者卒中发生率增加约20%。

C. 腰穿或脑脊液引流：腰椎穿刺或脑脊液引流可导致颅内压急剧下降，引发垂体卒中，尤其是已有垂体腺瘤的患者。5. 系统性疾病 A. 感染：系统性感染或败血症、脑膜炎或脑炎会增加卒中风险。

B. 糖尿病与代谢紊乱：糖尿病患者由于微血管病变，可能增加垂体供血障碍的风险。6. 医源性因素 A. 手术或全身麻醉：手术过程中血压波动、缺氧或出血可导致垂体供血不足，增加卒中风险。B. 药物相关

多巴胺受体激动剂（如溴隐亭、卡麦角林）：用于治疗泌乳素腺瘤的药物，可能通过快速缩小肿瘤体积，导致垂体卒中。

雌激素或激素替代疗法：可能通过改变血液流变学和促进血管扩张，诱发垂体卒中。

7. 应激状态 A. 严重应激或剧烈运动：强烈的身体应激可能导致交感神经兴奋、血流动力学波动，引发卒中。B. 脱水或低血容量：脱水会减少垂体供血，增加缺血性卒中风险，特别是在伴随大腺瘤或已有血管异常的患者中。

垂体瘤卒中的Steven

后来怎么样了？

Steven患有垂体瘤，此番的急性出血更是加剧了病情的复杂性和手术风险，由于卒中后正常垂体组织往往亦有水肿甚至坏死改变，较常规垂体瘤手术更容易损伤。因此在术中，不强求假包膜外分离，尽量保留垂体功能，为术后的功能恢复争取机会；尽量避免术中脑脊液漏，以降低术后脑脊液漏和颅内感染的概率；以及垂体卒中伴有动眼神经麻痹的患者，多由于肿瘤急性卒中导致海绵窦内侧壁受压或侵犯到海绵窦所致，需要注意颈内动脉的保护。

巨大垂体腺瘤伴急性出血（见箭头）情况虽危急，但Steven最终接受了在神经内镜下肿瘤切除手术，切开肿瘤囊后，有机油样的黑色血液流出。如图所示，可以看到，在垂体区域的脑膜衬里和毗邻的静脉海绵窦之间的角落（海绵窦和硬脑膜或鞘膜之间的角落）。术后的核磁共振成像显示肿瘤已完全切除，垂体柄得以保留。Steven的视力障碍很快得到了缓解。但是由于肿瘤对垂体造成了严重损伤，因此需要进一步补充激素。

术后一年的磁共振成像显示肿瘤完全切除，垂体柄保留（见箭头）

垂体瘤卒中的手术目的主要是解除压迫，保留残留的垂体功能。根据患者肿瘤大小和生长方向、出血量、出血位置以及与周围组织结构的关系决定手术入路，一般考虑内镜下经鼻入路。

不用开颅

可以用内镜「鼻中取瘤」

要取出长在脑子里的肿瘤，大部分人会认为需要开颅手术，自然就会产生恐惧感。对于垂体瘤患者而言，开颅通常都会留下一个十几公分的切口，切口大意味着出血多，同时增加了术中的风险。而神经内镜手术是利用鼻腔的天然通道，顺畅自然地到达手术区域进行手术，不用开颅、出血量少，而且对于鼻腔内结构的创伤也比传统经鼻蝶入路的创伤大大降低，可以达到"微创"的程度，从外部看是看不到手术切口的，因此也不用担心会影响美观。

除了"微创"以外，神经内镜技术极大地提高了手术的安全性和准确性，减少对重要功能区脑组织的损伤。神经内镜可以近距离抵达，且术中视野良好、立体感强，能靠近肿瘤去观察肿瘤及周边血管、神经、脑组织等，使得解剖位置更精确，不易误入术区周围正常间隙，进而让手术者看得更加清楚，手术更精准。

对于患者而言，神经内镜还能被置入瘤腔中检查有无肿瘤残余, 从而更精细地控制深部肿瘤的切除范围，避免术后复发。并且由于手术创伤小，术后反应大为减轻，恢复时间更短，总体治疗费用也较常规手术减少了很多。

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