《伤寒杂病论》论治不得眠

"不得眠"即不寐、失眠，是一种以不易入睡为特征的病证，主要表现为就寝初即难入寐，寝中易醒，醒后难以再寐，寝中时醒时寐，甚者整夜不寐。中医药治疗不得眠优势显著、效果精当。张仲景在《伤寒杂病论》中对不得眠的病因、病机、治法、方药等均有论述，并且创制了如黄连阿胶汤、酸枣仁汤、栀子豉汤等对后世医家影响深远的方剂，为后世辨证论治不得眠提供了宝贵经验。但该书未对不得眠设专篇。因此本文对《伤寒杂病论》中不得眠的病机及治法进行分析，探究张仲景治疗该病的辨证思路及用药特点，以期为临床应用提供理论依据。

1　不得眠病因病机

"不得眠"作为病名首见于《伤寒杂病论》，有近十条论述，如烦躁不得眠、虚烦不得眠、心烦不得眠、虚劳虚烦不得眠、但坐不得眠等。相关论述涉及病因病机、证候特征和治则治法，例如第71条的"少少与饮之，令胃气和则愈"，提出了栀子豉汤、黄连阿胶汤、酸枣仁汤等证治。不得眠的病名一直沿用至晋唐时期，用于描述疾病导致的无法入睡或睡眠不佳。

1.1　阳不入阴　《黄帝内经》中关于不得眠的病机论述主要为营卫之气枢机开阖障碍，导致卫气留于阳分而不能入于阴分，造成不得眠。如《灵枢·大惑论》云："卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。"《类证治裁·不寐论治》中也有类似的病机论述，即"阳气自动而之静，则寐。阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。"可见不得眠的病机亦为阳不入阴。历代医家对该病的病机做了许多探讨，但本质离不开"阴阳失交，阳不入阴"。

1.2　脏伤　藏象学说认为五脏的病变皆能导致不得眠，如《素问·病能论》曰："人有卧而有所不安者……脏有所伤"。而其中不得眠与心、肝、肾的关系最为密切。心为君主之官，藏神，主神明，如《血证论·卧寐》言："心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐"，又如《景岳全书·不寐》云："神安则寐，神不安则不寐"。其他脏腑功能失调若导致心神被扰，亦均能导致不得眠。如肝藏血，血舍魂，而《血证论·卧寐》阐述魂与不得眠的关系为"肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐"，说明肝血不足会导致魂不能内守而不得眠。肾主水，为一身阴阳之根本，内藏元阴、元阳。肾与不得眠的关系就是肾水与心火的关系，心火与肾水不交就会导致不得眠。如《景岳全书·不寐》云："真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。"此类失眠临床多见于年老体衰之人，其肾中阴阳常不足。

1.3　六经角度　张仲景《伤寒论》从六经辨证角度，对不得眠的病因、病机及治疗作了相关论述。如太阳膀胱腑证，膀胱气化功能失司，胃乏津液之滋润，胃不和则卧不安；阳明里热炽盛，热扰心神而不得眠；少阴心肾阴血素亏，感受外邪易从热化，导致肾阴亏虚不能上济于心，则心火独亢于上而不能下潜于阴，故不得眠。现将《伤寒论》及《金匮要略》不得眠病机归纳为三点：一为失治、误治导致阴津或阳气损伤，阳不入阴，神无所依，浮游于外，发为不得眠；二为外邪侵袭，损伤气血津液、阳气，阴阳不能相合，心肾水火不济，心肾不交，发为不得眠；三为致病因素损伤，如痰饮、水湿、瘀血、虚劳等。根据此病因病机，张仲景创立了许多治疗不得眠的方剂及方法。

2　《伤寒杂病论》中不得眠的辨证治疗

2.1　少少与饮　滋胃燥　《伤寒论》第71条言："太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。"笔者认为"胃气和"为人体处于阴平阳秘的和谐状态，胃气不和导致的不得眠，是因为胃为阳土，喜润而恶燥，胃中干则胃失于滋润，导致阴阳的动态平衡被破坏，阴阳失调，脏腑功能运行失常，出现不得眠。《灵枢·大惑论》阐述的"卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣"，也是从阴阳的动态平衡角度阐释不得眠的病机。另外，本条原文是太阳表证误用大汗后，胃中津液损伤，胃的功能失常，胃失和降，中焦气机壅滞，因此阳气下潜受阻，难以正常潜藏，"阳不入阴"，故烦躁不得眠。脾胃为人体气机升降之枢纽，脾胃功能正常，气机升降有序，阳气才能入于阴，因此治疗不得眠时，"和胃"是关键。"和胃"主要是引阳入阴，使阴阳相合，阴平阳秘；同时，"胃气和"能助水谷精微化生气血、津液等营养物质，使营化有源、神有所藏、心得所养，则自安眠。

张仲景针对胃中津液损伤、胃气不和导致的不得眠，提出"少少与饮"的治疗方法。大量饮水虽可缓解胃中干燥，但有水停胃中之弊，正如王好古所言"恐饮水过多，积不能消，复为停饮诸疾也。"本条对不得眠的原因逐本溯源，即大发汗导致胃中津液损伤，因此以"少少与饮"治胃燥津伤，既是为了滋润胃燥，恢复胃中津液；又是为了防止过饮导致水停，产生其他变证。"少少与饮"可滋胃燥、和胃气，恢复阴阳的动态平衡，则烦躁不得眠症状自解。

2.2　急救回阳　逐残阴　《伤寒论》第61条言："下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静……干姜附子汤主之。"笔者认为本条因汗、下导致阴阳虚衰，阳随阴脱，但因白天阳气旺，故白昼弱阳勉强与阴寒之邪抗争，表现为昼日烦躁不得眠；而夜间阳气入里，阴气独盛于外，故夜而安静。如《注解伤寒论》曰："阳旺于昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠。"尤在泾《伤寒贯珠集》认为"邪未尽而阳已虚。昼日阳虚欲复，而与邪争，则烦躁不得眠，夜而阴旺阳虚，不能与邪争，则反安静也"，进一步说明昼日烦躁不得眠，夜而安静，乃是阳虚阴盛，虚阳浮于外而无力下潜入阴所致。

针对上述病机，治疗当回阳固脱、驱逐残阴，方用干姜附子汤。干姜附子汤是四逆汤去炙甘草，治阳虚烦躁不得眠。方中附子温补少阴心肾，使浮于外之虚阳下潜于阴；干姜温脾胃，助脾胃生化气血。干姜与附子相配作用有二：一方面附子无干姜不热，如《本草求真》谓干姜"守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效"；另一方面姜、附相配，可温养先后天。肾为先天之本，肾阳为一身之元阳；脾为后天之本，脾阳能促进水谷运化。脾阳根于肾阳，肾阳与脾阳先后天相互资助。若肾阳虚衰，必然会导致脾阳损伤。故资助先天之本以固真元之时，勿忘补益后天之本，先、后天兼顾，才能使二者相互滋生，救虚浮之阳气，使阳气能下潜入阴，则不得眠自解。

另外，《伤寒论》第300条言："少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁，不得卧者死"。笔者认为本条"不得眠"是因为失治误治，复下利，致阳衰阴盛更甚，出现烦躁不得卧，乃阳气外脱，有阴阳离决之势。第344条谓："伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死"，见发热而利不止，但四肢厥冷仍在，故推断病机为阴寒内盛，格拒虚阳于外，阳气将亡，为心神将脱的危候。这两条提示，出现"不得眠"是阴阳离决危候的表现，因而治疗时要急救回阳。

综上，张仲景对于阳气极虚、阴寒极盛，心神将脱所致"烦躁不得眠"，急投回阳之品，以挽救将脱之虚阳，驱逐极盛之阴寒之邪，使阳气回复，阴寒之邪退却，阴阳趋于平衡，则烦躁不得眠自解。

2.3　清宣郁热　治虚烦　《伤寒论》第76条言："发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠……栀子豉汤主之。"笔者认为本条不得眠是胸膈郁热上扰心神所致。胸膈乃心肺所居之处，心主神，肺主气。外感病经汗吐下三法治疗，余热未清，留扰胸膈，无形邪热壅滞，气机不畅，故心中烦热；心神为郁热所扰而不安，故见虚烦不得眠。其本乃外感所致实，并非久病之真虚。《医方集解》云："汗吐下后，正气不足，邪气乘虚结于胸中，故烦热懊憹。烦热者，热而烦扰；懊憹者，懊恼憹闷也。昼动为阳，夜卧主阴，阳热未散，阴气未复，故不得眠"，证实此虚烦不得眠是胸中邪气烦扰所致。另外，《伤寒论》第221条又言："若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之"，此为阳明病热证，热在阳明气分，尚未成实，经过攻下后，反而损伤人体正气，导致津液损伤，邪气乘虚而入，客于胸膈。此条与第61条病机皆为无形邪热留扰胸膈，心神被扰，故治疗仍用栀子豉汤清宣胸膈郁热，郁热得出，则不得眠自解。

虚烦为病，病在无形邪热留扰胸膈，当以栀子豉汤清宣胸膈之郁热。栀子苦寒，入心、肝、肺、胃、三焦经，为清热解郁除烦之药。《本草汇言》载："栀子之为性，可升可降，气味虽居苦寒，而气本清轻"，又言栀子"清气凉血，散三焦火郁之药也"。淡豆豉辛、甘、寒，宣发郁热，解郁除烦化滞而无凉遏之弊。二药配伍，清中有宣、宣中有降，清宣相合，为清宣胸中郁热之良方。栀子豉汤所治虚烦不得眠是因热郁胸膈，之所以能作用于胸膈，是因为淡豆豉能"载药上行"直达胸膈病所。

2.4　滋阴清火　交心肾　《伤寒论》第303条云："少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。"笔者认为本条出现的不得眠是心肾不交所致。心为君主之官，居上焦，主一身之阳气，属火；肾为先天之本，主藏水藏精，居下焦，主一身之水液，属水。在五行中，水能克火，二者相互制约。故心火下交于肾使肾水不寒，肾水上济于心使心火不亢，乃心肾相交，阳入于阴；若肾阴亏虚，心阳失潜，虚热内扰，则不得眠。林佩琴在《类证治裁》中论道："阳气自动而之静，则寐。阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴"，指出阴不敛阳，阳不入阴，阴阳失交为失眠发生的关键。

针对以上病机，当以滋阴泻火、交通心肾为治法，方用黄连阿胶汤。方中黄连、黄芩为君，二者苦寒以除热、清泻心火。《本草发挥》云："苦入辛而泄热，黄芩、黄连之苦以泄痞热……阳有余，以苦除之。"芍药、阿胶、鸡子黄滋肾阴，其中鸡子黄为血肉有情之品，善养心滋肾，宜生用，在药液稍凉时加入。诸药合用，共奏清心火、滋肾阴、交通心肾之功，使得心肾相交，虚烦自除，则夜寐自安。

2.5　清热利水　育肾阴　《伤寒论》第319条言："少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之"。笔者认为本条因下利津伤，阴虚不能潜阳，致心火上炎而不得眠。下利致肾水不足，心火不能潜藏于肾，君失其位，上聚胸中，发为不得眠。故治疗当以"壮水之主，以制阳光"为原则，用利水清热育阴的猪苓汤。猪苓味甘淡，性平，利水而不伤阴，且利水作用较茯苓强，为君药。茯苓味甘淡，性平，入心、脾、肾经，利水渗湿、健脾和胃、宁心安神、利小便；泽泻甘淡，微寒，入肾、膀胱经，逐膀胱三焦停水，泻肾经之火邪，清湿热；二者共助猪苓利水渗湿，用为臣药。滑石味甘，性寒，入膀胱、肺、胃经，利小便，止渴，清热燥湿；阿胶味甘，性平，质润，为"血肉有情之品"，入肺、肝、肾经，能滋补肾阴而润燥，与滑石共为佐药。诸药相伍，攻补兼施，利水而不伤阴，寓清热于利水之中，使水湿去、邪热清，而达淡渗利湿，兼顾清热育阴的目的。猪苓汤滋补肾阴而润燥，使肾阴恢复，阳能入阴，而心烦不得眠自除。

2.6　滋补肝阴　养心血　《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云："虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。"清初喻嘉言《医门法律·虚劳脉论》言："虚劳虚烦，为心肾不交之病，肾水不上交心火，心火无制，故烦而不得眠，不独夏月为然矣。"由于肾阴亏耗，心火内生，心肾不交导致虚劳虚烦不得眠。一方面，肝"体阴而用阳"，赖阴血的滋养。肝阴不足，失于柔和，肝失疏泄，虚热内生，上扰神明，则致心烦不得眠。另一方面，五行学说中心为肝之子，肝血不足可导致心血亏虚，即"母令子虚"。中医理论认为夜寐则阳气行于阴分，肝为心之母，母能令子虚，肝血亏虚则心血失养，故见心神不宁。

治疗虚劳虚烦不得眠，以滋补肝阴、养心血的酸枣仁汤为主。正如《神农本草经疏》言："不得眠，属心血虚有热……宜敛，养阴血，清热。"《医宗金鉴》言酸枣仁汤"火清而神且静矣。此治虚劳肝极之神方也。"该方以养肝血以宁心神为主、清内热以除虚烦为辅，清热养阴，宁心安神，主治肝血不足，虚热内扰所致虚烦不眠证。方中重用酸枣仁以补血调肝、清心安神，为君药，《名医别录》认为其"主治烦心不得眠"；茯苓宁心安神、益气健脾，知母养阴除烦，共为臣药；川芎辛温，上入肝经，走冲脉，为血中之气药也，可活血行气、调肝疏肝，与酸枣仁相伍则酸收辛散并用，补血行血，为佐药；甘草和中缓急、调和诸药，为使药。诸药合用，共奏养血安神、清热除烦之功。

2.7　涤痰除浊　肃肺气　《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云："咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。"笔者认为本条因痰浊壅滞于肺，肺失清肃，平卧时痰浊阻塞气道，导致呼吸困难而致不得眠。因而治疗时以祛除浊痰为关键，正如尤在泾《金匮要略心典》谓："浊，浊痰也。时时吐浊者，肺中之痰随上气而时出也……皂荚味辛入肺，除痰之力最猛，饮以枣膏，安其正也"，阐述皂荚丸可以除顽痰。皂荚丸以一味皂荚为主药，去皮，酥制。《本草纲目》言皂荚"通肺及大肠气……服之，则治风湿痰喘肿满"。

皂荚辛咸，宣壅导滞，利窍涤痰之力较强。因此在服用方法上，将皂荚酥制，即用牛羊乳制成的奶油涂于药物上，用火烘烤，以减缓其燥烈之性。同时，恐其燥烈，耗伤正气，配以枣膏和汤服。其中大枣味甘性温，归脾、胃经，可补中益气、养血安神、缓和药性。另外，服药时日三夜一，是取其峻剂缓攻之意。

3　小结

对于不得眠的辨治，张仲景认为其病机主要为阴阳平衡失调、致病因素损伤两方面，临证应把握病机，针对不同病因灵活采用清宣郁热、清热滋阴、清热利水养阴、滋补肝阴养心血等治法，以补虚损之阴阳，或祛除有形之实邪，使阴阳恢复平衡，达到阳入于阴、阴阳相交的和合状态。临床诊治应着重辨阴阳、辨脏腑，重点把握"阴阳失衡"的病机特点。张仲景论述不得眠理法方药兼备，辨证明晰，施治灵活，提示后世医家应"知犯何逆，随证治之"。

打赏