一文读懂：门诊病历封存的法律性质与实操建议

作者简介：殷琦 柳州市工人医院投诉管理办公室副主任技师

林渝夕 柳州市工人医院投诉管理办公室经济师

在医疗领域，门诊病历不仅是患者诊疗过程的医疗记录，更是医患双方在医疗纠纷中维护自身权益的关键证据。本期特别推出《门诊病历封存的法律性质与实操建议》一文，旨在结合案例剖析门诊病历封存背后复杂的法律内涵，为医务人员、患者以及相关法务人员提供理论指引，助力各方正确应对，避免潜在风险，维护医疗秩序的稳定和纠纷处理程序的公正。

Part.1 案例分享

2018年马某因左膝外侧半月板前角切除术后多次在某康复门诊部接受康复治疗训练，包括超声理疗、等长训练、下肢稳定训练等。马某在康复训练过程中因双膝疼痛至北医三院运动医学门诊就诊，诊断：膝关节软骨撕裂，双侧髌骨周围炎，双侧髌骨软化，双侧膝关节功能障碍等。马某认为某康复门诊部的康复训练对其造成了损害，故向法院起诉。

案件审理过程中法院曾先后委托两家司法鉴定机构行过错鉴定，但鉴定机构因故未予受理。其后某康复门诊部再次提供了评估表格1张及康复记录共17份。马某认为医疗纠纷发生后其通过报警复印了康复门诊部的门诊病历资料，当时门诊部并未出具以上评估表格和康复记录，而根据某康复门诊部补充提交的病历显示仍有部分检测报告等客观证据未提交，故其认为应当认定某康复门诊部存在隐瞒病历的情况，对以上病历真实性不予认可，不同意作为鉴定资料。

法院认为患者要求查阅、复制病历资料的，医疗机构应当提供。医疗机构有隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情形的，推定医疗机构有过错。某康复门诊部未在指定的时间内提交其保管的全部与纠纷有关的病历材料并非因客观事由，应当推定医疗机构有过错。虽然医方隐瞒、未提交病历并不当然推定患者的损害后果与康复行为之间存在因果关系，但因某康复门诊部未提供完备的病历材料导致康复行为与损害结果之间的因果关系无法认定，某康复门诊部应承担相应的不利后果，推定康复行为与损害后果之间存在因果关系，故判决某康复门诊部承担全部赔偿责任7万余元。

Part.2 案例评析

本案中，某康复门诊部因纠纷发生后未依法向患者妥善履行病历资料查阅、复制、封存告知义务，导致其提交的门诊病历未被法院认可而最终被判决承担责任。在医疗纠纷处理过程中，病历是查明事实的直接证据和原始证据，对案件的审理和责任的认定具有决定性的作用。但因病历客观上存在单方保管的特性，容易使对方对病历是否篡改、隐匿等真实性问题产生怀疑，进而可能影响证据的效力。

Part.3 病历资料的保全

民事诉讼中对证据有可能毁损、灭失，或以后难以取得的情况设立了证据保全制度对证据进行保护，《民事诉讼法》第84条规定，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，当事人可以在诉讼过程中向人民法院申请保全证据。医疗纠纷发生后的病历封存制度，具有证据保全性质，其目的就在于固定原始证据，保护证据的证明力。发生医疗纠纷后，及时对病历进行封存，既可以保障患者的合法权益不受侵害，也能够避免医疗机构因为病历资料问题所带来的风险。

Part.4 病历封存的法律性质

《医疗机构病历管理规定》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规要求医疗机构在医疗纠纷发生后应当告知患者或近亲属有关病历资料封存和启封的规定，需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。与《民事诉讼法》中规定的证据保全不同，病历封存不需要申请法院参加，不属于司法证据保全，而是医患双方自行启动和实施的一种证据材料保全措施，医患双方共同完成的病历封存是医患双方认可的一种证据契约，在诉讼中具有法律效力。医患双方均有权申请病历封存，患方申请封存病历而医疗机构拒绝的，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第47条医疗机构可能承担行政责任；医疗机构申请封存病历但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件，属于公证证据保全。

Part.5 门诊病历资料封存实操注意事项

病历分为门（急）诊病历和住院病历，其中住院病历由医疗机构负责保管，而门诊病历因保管主体和内容较为灵活，故在封存中应注意以下问题：

1.明确门诊病历资料保管主体与义务

门诊病历的保管主体负有病历的举证义务，门诊病历由患方保管的，建议医疗机构在门诊病历明确保管义务，比如可以注明"门诊病历由患者持有，请妥善保管"等。门诊病历由医疗机构保管的，应建立门诊病历保管归档制度，明确每次诊疗活动结束后首个工作日将门诊病历归档，病案保存时间不少于15年。

2.制定封存制度与流程

医疗机构应建立门诊病历资料封存制度，明确管理科室（如门诊部、医患办等）、申请流程、封存病历保管部门和职责等，定期对医务人员（尤其是窗口接待人员）进行培训，重点包括患者封存权利与流程，突发争议的应急处理等，保障门诊纠纷发生后可以及时响应，规范处理。

3.保证封存资料的完整性

门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、辅助检查报告、医学影像检查资料、知情同意书等。门诊记录应由接诊医生在患者就诊时及时完成，就诊结束后门诊病历即应转为归档状态，患方提出门诊病历封存需求后应及时启动封存程序。封存时应由接诊医生和门诊部/医患办一起与患者或其代理人共同对病历资料的完整性进行确认，需要注意的是复诊患者、多科室就诊患者的门诊病历资料一般较为丰富，核对时可以根据处方笺、费用清单等客观记录对相关就诊记录、辅助检查报告进行梳理、排序。如有辅助检查结果尚未完成的应在封存记录里说明，可以待结果完成后再次封存。如患方保管的部分病历资料遗失的，医疗机构如果可以补出的可以补出，并注明"补"字样和补出时间，如果不能补出的也应在封存记录里注明。

4.互联网诊疗病历资料的封存

医疗机构开展互联网诊疗活动应当按照《医疗机构病历管理规定》和《电子病历基本规范（试行）》等相关文件要求，为患者建立电子病历，并按照规定进行管理。封存电子病历时应当由医患双方对电子病历进行共同确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版，也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。

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