医院绩效如何应对医保“结算缩水”？

医院绩效如何应对医保"结算缩水"？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：部分地区医保对医院结算支付"缩水"，医院医保"亏损"在逐步扩大，医院绩效也被推向了"难点和焦点"，亏损下实发绩效还是不发绩效，如果发绩效医保不买单还要发绩效，医院出现"双亏"，如果不发绩效，医务人员绩效性下降，医院采取亏损更大，医院管理者越来越难，倒逼医院走内涵式发展之路。

随着 DRG/DIP 付费改革深入推进，医保基金 "穿底" 压力传导至医疗机构，医院绩效分配正面临前所未有的严峻挑战 -- 发绩效可能导致 "医保亏 + 运营亏" 的双亏局面，不发绩效则引发医务人员积极性下降、医疗质量波动的连锁反应。这场倒逼医院转型的大考，本质上是公立医院从规模扩张向内涵发展的历史性转折点。

一、医保结算缩水的现实困境：从 "结构性亏损" 到 "绩效两难"

在 DRG/DIP 付费模式下，医院实际发生费用与医保结算金额的差额正呈现扩大趋势，两者之间出现的差异就是医院的结算盈亏。部分地区医保结算"缩水"，进而导致医院的亏损扩大，这里面既有"管理不到位导致的"，简称"运营性亏损"，同时也有是受医保基金预算影响导致的，简称"政策性亏损"。

政策性亏损的原因主要有，一是医保基金预算有限，难以覆盖所有医疗费用；二是医保支付标准调整滞后，未能及时反映医疗成本变化；三是医保结算规则复杂，医院难以准确预估结算金额。这些因素共同作用下，医院面临"结构性亏损"。

绩效分配陷入"两难"境地，绩效分配首当其冲受到冲击。传统 "项目点值或收入提成" 模式难以为继，若按原标准发放绩效，需动用自有资金填补医保缺口，将导致年度运营亏损增加 ；若降低绩效发放标准，容易出现骨干医生流失 的情况。这种 "发则双亏、不发则失序" 的两难境地，倒逼医院必须重构绩效分配逻辑。

二、破解双亏困局的关键：从 "被动应对" 到 "价值导向"

（一）区分医保结算盈亏责任

明确区分"政策性亏损"与"运营性亏损"，前者由医保政策调整所致，后者源于内部管理不足。通过精准定位亏损源头，医院可针对性制定应对策略，避免一刀切式的绩效调整，为后续改革奠定基础。

属于政策性亏损的不能简单粗暴的强加给医务人员，而应通过政策补偿或调整支付标准来解决；属于运营性亏损的，则需优化内部管理，提升效率，减少不必要的开支。通过精细化管理和价值导向的绩效分配，逐步实现医院运营的良性循环。精细化管理和价值导向的绩效分配，不仅有助于提升医疗服务质量，还能激发医务人员的工作热情，从而在保障患者利益的同时，逐步缓解医院的财务压力，实现可持续发展。

（二）构建基于"多维价值" 积分驱动的绩效分配新体系

借鉴誉方医管"多维价值"积分驱动绩效分配新体系，通过综合考量医疗质量、患者满意度、成本控制等多维度指标，科学设定积分标准，通过积分单价调整与DRG/DIP支付结算变动相联系，确保绩效分配公正合理。该体系有效激励医务人员提升服务效率，优化资源配置，逐步破解双亏困局，推动医院向内涵式发展转型。

（三）建立全成本管控下的动态调节机制

将医保结算差额纳入科室成本考核体系，推行 "医保盈余科室奖励、亏损科室约束" 的差异化策略。精准核算每个 DRG/DIP 组的成本构成，同时建立绩效发放 "蓄水池"，将年度预算的 10%-15% 作为风险调节基金，用于平衡医保波动影响，年终医保清算后医院绩效调整。

（四）建立"双轨制"分配机制

基础绩效保稳定：按岗位职称、工作强度核定基础工资（占总额50%），保障医务人员基本绩效待遇。

增效绩效促改革：将成本节约、病种优化、新技术开展等增效行为转化为专项奖励。

三、内涵式发展的必由之路：从 "资源依赖" 到 "能力建设"

（一）病种结构调整促"功能定位"

结合医院功能定位，聚焦优势病种，重点发展CMI值高、技术门槛高的病种（如微创手术、肿瘤综合治疗），提升医保支付认可度，医院提高绩效倾斜激励力度。对CMI值<1、医保支付低于成本的病种（如单纯性阑尾炎），限制收治或转至医联体基层单位，绩效降低激励力度。通过病种结构调整，优化资源配置，提升医院整体运营效率，逐步实现医疗服务的高质量发展。同时，加强医务人员专业技能培训，提升诊疗水平，增强医院核心竞争力，为内涵式发展奠定坚实基础。

（二）学科能力建设的 "价值创造引擎"

建立 "医保友好型学科" 评价体系，重点发展日间手术、无痛诊疗等高效益技术。 学科通过优化诊疗流程、缩短住院天数，降低成本，提升效益。鼓励跨学科协作，整合资源，打造特色专科，增强学科竞争力。定期评估学科发展成效，动态调整支持策略，确保学科建设与医院战略目标相一致，持续推动医院内涵式发展。

（三）运营管理的 "数字化转型赋能"

构建医院运营管理驾驶舱，实时监测医保结算差额、人力成本率、资产周转率等指标。 关键指标，利用大数据分析优化资源配置，提升运营效率。通过智能化管理工具，精准预测医疗需求，合理调配资源，降低运营成本，确保医院可持续发展。强化数据驱动决策，实现精细化管理，助力医院在内涵式发展道路上稳步前行。

总之，当前的医保结算压力，本质上是公立医院高质量发展的 "成人礼"。那些在绩效困境中率先打破 "规模扩张依赖症"，建立起价值医疗导向分配机制的医院，正在这场改革中培育出新的竞争优势。"医保结算缩水不是终点，而是医院转型升级的新起点。只有主动调整战略、优化管理，才能在新的政策环境下赢得更大的发展空间。"当绩效分配真正与医疗质量、运营效率、医保合规深度耦合，医院才能在医保支付方式改革的浪潮中，实现从 "被动承压" 到 "主动破局" 的历史性跨越。这既是应对当下困局的务实选择，更是建设现代化医院管理体系的必经之路。

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