医院如何应对医保结算缩水下绩效工资超发困境与破局之道

提示：在当前医疗环境下，医保结算缩水已成为许多医院面临的普遍性难题。由于医保支付方式改革（如DRG/DIP）的推进、政策监管趋严以及患者就医行为的变化，医院的实际医保收入往往低于预期或预算目标。这种情况下，如果医院绩效工资发放未与实际收入挂钩，就可能导致绩效工资超发，形成资金缺口和财务压力。

一、医保结算缩水对医院绩效的冲击现状

在当前医疗改革的浪潮下，医保结算缩水已成为众多医院面临的严峻挑战，深刻影响着医院的绩效体系。这一现象背后，有着复杂的政策、经济和管理层面的因素，共同构成了医院绩效下滑的主要诱因。

第一，从政策层面来看，DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值付费）支付改革无疑是一记重锤。这种新型的支付方式，打破了传统按项目付费的模式，将医保资金进行打包支付。在区域总额预算框架下，医疗机构为了争抢病源，展开激烈竞争，导致医保资金的 “购买力” 被迅速稀释。就好比一个固定大小的蛋糕，分蛋糕的人越来越多，每个人能分到的自然就少了。医院在这种情况下，收入增长受限，绩效水平也随之受到冲击 。

第二，门诊统筹政策的实施，同样重构了患者的就医模式。原本一些选择住院治疗的患者，因为门诊费用也能得到较好的报销，纷纷转向门诊就医。由于门诊次均费用显著低于住院，这种结构性的调整客观上抑制了医疗收入的增速。

第三，药品耗材集采政策，虽然在降低患者医疗负担方面成效显著，但也给医院带来了收入结构的巨大变化。高值耗材与药品集中带量采购常态化推进，虚高价格空间大幅压缩，医院在这方面的收入大幅减，医院的绩效增长面临着巨大的压力。

第四，经济层面的因素同样不可忽视。宏观经济承压，使得居民医疗支出呈现消费降级特征。许多患者因经济原因，延迟就医，这直接导致医院的医疗收入增速进入平台期甚至负增长区间。

第五，此前医院的规模扩张，在如今也产生了后遗症。前期大规模的基础设施建设和设备购置，使得医院的固定成本刚性支出大幅增加。但在业务量收缩的情况下，这些成本难以得到有效分摊，形成了固定成本刚性支出与业务量收缩的剪刀差。部分医院为了扩张，背负了大量债务，如今不仅要偿还本金和利息，还要面对收入减少的困境，绩效发放自然受到影响，甚至出现了绩效缓发停发的情况。

第六，在管理层面，工资总额管控政策弱化了医院的创收激励效能。医院实行与业务量脱钩的工资总额管理制度，医务人员即使努力增加业务量，薪酬也难以得到相应提升，导致医院增收乏力，绩效也随之缩水 。

第七，传统的绩效核算方式，如 RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）或收支结余提成等，在医保结算缩水的背景下，放大了下行压力。这些传统模型使医疗收入下滑直接传导至分配环节，缺乏有效的风险缓冲机制。一旦医院收入减少，医务人员的绩效工资也会随之降低，进一步影响了他们的工作积极性。

二、绩效工资管理的核心痛点

1、传统核算模式的结构性缺陷

在医保结算缩水的大背景下，医院绩效工资管理的核心痛点愈发凸显，其中传统核算模式的结构性缺陷首当其冲。传统的绩效核算模式过度依赖收支结余提成，这种经济导向存在严重偏差，极易诱发过度医疗行为。在这种模式下，科室和医务人员的收入与业务收入紧密挂钩，为了提高绩效工资，一些不必要的检查、治疗和用药可能会被过度实施。过度医疗行为不仅加重了患者的经济负担，也违背了医疗的本质和公益性原则，同时也可能导致医疗资源的浪费。

传统的绩效核算模式在价值评估方面也存在失真的问题。以 RBRVS 为例，虽然它试图通过相对价值比率来衡量医务人员的工作价值，但在实际操作中，很难全面、准确地体现技术含量与服务质量的差异。不同科室、不同岗位的工作，其技术难度、风险程度和服务质量各不相同，但 RBRVS 往往只能从单一的维度进行评估，无法充分考虑到这些复杂因素。例如，一些高难度的手术虽然技术含量高、风险大，但由于手术时间相对较短，按照 RBRVS 的计算方式，可能得到的点数并不高，导致从事这些手术的医生绩效工资较低。而一些普通的门诊服务，虽然技术含量相对较低，但由于患者数量较多，可能获得较高的点数，绩效工资反而较高。这种价值评估的失真，严重打击了医务人员的工作积极性，也不利于医院整体医疗水平的提升。

2、制度性矛盾的多维交织

医院绩效工资管理还面临着制度性矛盾的多维交织，这进一步加剧了管理的难度。公益性回归与市场竞争之间存在着内在张力。医院作为公益性事业单位，肩负着为人民群众提供基本医疗服务的重任，需要注重医疗服务的公平性和可及性。然而，在市场经济环境下，医院又不得不面对激烈的市场竞争，需要通过提高医疗质量、优化服务流程等方式来吸引患者，增加收入。这种公益性与市场性的双重属性，使得医院在绩效工资管理中面临着两难选择。如果过于强调公益性，可能会导致医院收入减少，绩效工资难以保障，影响医务人员的积极性；如果过于追求市场竞争，又可能会偏离公益性的轨道，引发社会争议。

总额预算管控与学科建设需求之间也存在着资源争夺的矛盾。医保部门为了控制医疗费用的增长，对医院实行总额预算管控，医院的医保结算金额被限定在一定范围内。然而，医院的学科建设需要大量的资金投入，包括设备购置、人才培养、科研项目等。在总额预算有限的情况下，医院很难满足学科建设的全部需求，这就导致了两者之间的资源争夺。

医务人员的期望值与医院支付能力之间也存在着动态博弈。医务人员作为医疗服务的提供者，希望通过自己的辛勤工作获得相应的经济回报，对绩效工资有着较高的期望值。然而，医院的支付能力受到多种因素的制约，如医保结算金额、医疗收入、成本控制等。在医保结算缩水的情况下，医院的支付能力进一步下降，难以满足医务人员的期望值。这种矛盾如果得不到妥善解决，可能会导致医务人员的工作积极性受挫，甚至出现人才流失的情况。

三、绩效核算体系重构

面对医保结算缩水带来的诸多问题，医院需要从多个维度重构绩效核算体系，以实现可持续发展。

借鉴誉方医管“多维价值驱动积分绩效管理模式”，通过综合考量工作量、技术难度、患者满意度等因素，科学设定积分标准，确保绩效分配更加合理。同时，强化内部成本控制，优化资源配置，提升运营效率，以平衡公益性与市场性需求，逐步缓解制度性矛盾，激发医务人员积极性，促进医院整体医疗水平的稳步提升。通过建立动态调整机制，确保绩效工资与医院实际支付能力相匹配，同时加大固定收入比重，稳定医务人员收入预期。完善医保、医药协同机制，优化收费结构，提升医疗服务主导地位，确保改革措施落地生根，持续提升群众就医获得感。

成本控制同样不容忽视。医院可以通过制定成本控制目标，对各科室的成本进行监控和考核。医院还应剥离不可控成本的影响，如医保政策调整、物价上涨等因素导致的成本增加，不应由科室和医务人员承担。

医保支付波动是医院面临的一个现实问题，为了应对这种波动，医院可以设置风险储备基金。风险储备基金的来源可以是月底绩效核算预留等。当医保支付出现缩水时，医院可以动用风险储备基金来弥补资金缺口，确保医院的正常运营和绩效工资的发放。

在医保结算缩水的情况下，医院应适当提高基本工资占比，保障医务人员的基本生活需求。基本工资占比的提高，可以减少绩效工资波动对医务人员收入的影响，增强医务人员的职业安全感和稳定性。

展望未来，医院在应对医保结算缩水问题上，数字化转型、价值医疗导向和多方协同机制将成为关键的发展方向。在医改深水区，医院需以刀刃向内的改革勇气，构建 "控成本、提质量、调结构" 的绩效新生态，在保障公益性的同时实现可持续发展。这既是应对短期挑战的应急之策，更是重塑医疗服务价值体系的长远之计。