医保统筹层次提高及省内异地直报下的“利益博弈”

医保统筹层次提高及省内异地直报下的“利益博弈”

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：医保统筹层次逐步从市级到省级提升，意味着医疗资源分配更趋合理，患者就医选择更广。然而，医保统筹层次提升也引发县、市之间与各地医疗机构间的利益博弈，县医院担心患者外流，市级医院则争夺更多资源，双方在政策执行中暗流涌动。患者虽受益于便捷报销，但也面临选择困境，博弈背后是医疗体系深层矛盾的显现。

一、从 “跑腿垫资” 到 “即时结算” 的跨越

在过去，异地就医对患者来说是一场艰难的跋涉。2025 年清明前夕，国家医保局的通知，为这一困境带来了转机。要求所有省份将省内异地住院费用纳入按病种付费管理，这一举措，如同在医保领域投下了一颗深水炸弹，看似只是医保支付方式的调整，实则引发了一系列连锁反应，深刻地触动了多方利益格局。

大数法则下的省级统筹实施后，将逐步实现预算管理、基金调剂、参保筹资、待遇保障、支付机制、经办管理 “六统一”，这意味着参保人员在省内任何地方就医，都能享受到相对公平、一致的医保待遇，打破了过去 “小病不出县” 的就医困局，患者可以根据自己的病情和需求，更加自由地选择就医地点。

二、利益博弈的三重战场

1.、地方政府的 “钱袋子” 保卫战

在医保统筹层次提高的进程中，地方政府之间的利益博弈尤为激烈，其中发达地区与欠发达地区之间的矛盾最为突出。地方政府致力于发展本地医疗事业，投入大量的医保配套资金，举办医院，省级统筹实施后，外地医院对区域内医保资金的 “虹吸效应”更加明显，即患者更倾向于前往医疗资源丰富的发达地区就医，这将导致欠发达地区医院的病人进一步减少，收入降低，而医疗成本却难以削减，最终使得这些地区的医疗事业发展陷入困境。原本就资金紧张的当地政府，不仅要承担本地医保基金的缺口，还要面对省级统筹带来的资金外流压力，可谓雪上加霜。

2.、医院与患者的 “跷跷板” 效应

在医保政策调整的大背景下，医院与患者之间的关系也发生了微妙的变化，形成了一种类似 “跷跷板” 的效应。医院在医保支付方式改革的压力下，为了维持自身的运营和发展，可能会采取一些不利于患者的行为。

3.、医保局与医疗机构的 “猫鼠游戏”

医保局作为医保基金的监管者，与医疗机构之间一直存在着一种微妙的 “猫鼠游戏” 关系。随着医保统筹层次的提高和异地直报的推进，这种博弈更加激烈。虽然医保飞检利剑高悬，但是一些医院形成了 “违规 — 罚款 — 再违规” 的恶性循环，严重损害了医保基金的安全和参保人的利益。

三、制度设计缺陷

1、纵向政府权责错位

省级财政兜底压力：统筹层次提升后，省级政府需承担更多基金风险兜底责任，但市级政府因基金上解可能弱化监管动力，形成“责任上移、权力下放”的治理真空。

政策执行偏差：属地化管理下，地方经办机构可能优先满足本地利益，导致省级政策执行碎片化

2、医疗资源错配与虹吸效应

省内直报和统一支付标准虽便利患者流动，但也导致优质医疗资源向省会或中心城市集中，加剧基层医疗机构服务萎缩。

3、基金分配机制的科学性不足

调剂金分配缺乏精准测算：现行调剂金分配多依赖行政指令或简单比例（如参保人数），未充分考虑健康风险、老龄化程度等客观因素，易引发地区间博弈。

风险责任划分模糊：多数省份未明确省市两级对基金缺口的分担比例，导致地方推诿责任。省级政府4、经办管理碎片化
省级统筹采用“分级管理”模式，地方医保部门仍受属地政府影响，难以形成全省“一盘棋”的协同效应。

这种碎片化管理不仅削弱了政策的执行力，还加剧了地区间的不平衡，进一步拉大了城乡医疗服务的差距，使得基层医疗机构难以获得足够的支持，导致医疗资源分配更加不均，患者就医体验大打折扣。

医保省级统筹与省内直报的推进，本质是打破行政壁垒、重构治理逻辑的过程。这场医保改革的本质，是医疗公益性与市场化的深层博弈，利益博弈的化解需依赖制度设计的科学性与执行机制的刚性，既要通过“大数法则”增强基金共济能力，也要通过精细化治理平衡多元主体诉求。毕竟，医保基金是百姓的 “救命钱”，任何利益博弈都不应以牺牲民生福祉为代价。