良恶性未定甲状腺结节，检出非V600E BRAF突变咋办？

分子检测是细胞学诊断不确定的甲状腺结节（ITNs）潜在的风险分层工具。BRAF V600E突变几乎总是与甲状腺癌相关。然而，对于存在其他不太常见BRAF变异ITNs的恶性风险，人们了解得较少。在这项回顾性队列研究中，研究者分析了非V600E BRAF变异ITNs的恶性风险（ROM）、组织病理学诊断和临床结局。研究者回顾了从955名患者的1034份术前细针穿刺样本中获得的基因组分析数据。排除了存在BRAF V600E突变的结节。对在一家综合癌症中心（2014年-2024年）接受手术治疗的BRAF变异ITNs的临床、影像学和组织病理学数据进行了回顾性分析。根据美国甲状腺协会（ATA）的风险分类对诊断进行细分。

研究确定了37例（3.9%）患有非V600E BRAF变异ITNs患者（仅BRAF突变：n = 29 [78.4%]，BRAF + 其他突变：n = 3 [8.1%]，BRAF融合：n = 4 [10.8%]，BRAF样基因表达：n = 1 [2.7%]）。该队列中发现的所有BRAF突变均为II类（不依赖RAS，具有中等到高的激酶活性）。结节的术前中位直径为1.8厘米（四分位距[IQR] 1.4 - 2.5）。患者中出现淋巴结转移的比例为2.7%（n = 1），且该队列中没有患者出现局部浸润。大约一半的患者（54.1%）最初接受了部分甲状腺切除术（甲状腺叶切除术：n = 17 [45.9%]，峡部切除术：n = 3 [8.1%]），其余患者接受了全甲状腺切除术（n = 17 [45.9%]）。术后中位随访时间为28个月（IQR 17.8 - 45.5）。BRAF变异的恶性风险为73%（95%CI 59 - 87%；ATA低风险：64.9%/ATA中风险：5.4%/ATA高风险：2.7%）。在仅存在BRAF突变的患者中未发现高风险癌症（良性：n = 10 [34.5%]，ATA低风险：n = 19 [65.5%]），最常见的单一突变是K601E（n = 17，45.9%），其恶性风险为58.8%（均为ATA低风险）。与所有其他BRAF变异相比，仅存在BRAF突变的患者出现ATA中风险或高风险病理的比例显著更低（0% vs. 37.5%，p = 0.0072）。术后仅3例患者（8.1%）接受了放射性碘治疗，且最初未接受全甲状腺切除术的患者中没有进行再次甲状腺切除术的情况。该队列中没有患者出现远处转移或复发，随访期间也没有患者死亡。

存在非V600E BRAF变异的ITNs较为罕见（占患者的3.9%），且通常为恶性（73%）。几乎所有结节均为良性或ATA低风险癌症。此类结节中只有8%为ATA中风险或高风险癌症。在仅存在非V600E BRAF变异且无其他基因变异的ITNs中，三分之一为非恶性，且所有癌症均为ATA低风险。在合适的临床情况下，对于非V600E BRAF基因ITNs，初始治疗可考虑甲状腺叶切除术或积极监测。

研究背景

甲状腺结节在全球范围内是一种常见的病症，据估计，普通人群中的患病率为60%-70%。细针穿刺细胞学检查（FNAC）是甲状腺结节患者的诊断参考标准。然而，在15%-25%的甲状腺结节中，FNAC会得出不确定的结果（BethesdaIII/IV级）。分子诊断已成为一种潜在的风险分层工具，用于指导ITNs的临床决策。

BRAF（B型Raf激酶）变异在多种肿瘤类型中均有描述，并且是甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌（PTC）中最常见的基因突变之一。据估计，PTC中BRAF突变的发生率在29%-83%。BRAF V600E突变已被广泛研究，因为在所有PTC中，仅该突变就占57%，使其成为最常见的驱动突变。此外，一些研究表明，BRAF V600E突变与更具侵袭性的疾病以及更高的癌症相关死亡率相关。

尽管BRAF V600E突变在ITNs中发生率较低（4.2%），但其阳性预测值很高--几乎所有携带BRAF V600E突变的甲状腺结节都代表PTC。然而，对于携带非V600E BRAF变异的ITNs的实用性及其意义尚不太明确，因为关于这些不常见突变的文献有限。根据对RAS的依赖性、激酶活性和二聚化状态，BRAF基因突变可分为三类。先前的一些数据表明，ITNs中的非V600E突变可能更倾向于代表惰性肿瘤，这些肿瘤呈滤泡样模式，而且单独来看，它们并不具有与其他突变相同的恶性风险或侵袭性行为。

由于BRAF V600E突变存在上述关联性，大多数临床医生通常会以类似的方式治疗携带不太常见的BRAF变异的甲状腺结节；然而，如果这些其他结节基因型表现出较低的侵袭性行为，这样做可能存在过度治疗的风险。随着分子诊断在ITNs中的更广泛应用，并且常常是常规性应用，更好地了解具有这些基因变异的ITNs的恶性概率和风险特征至关重要。本研究的目的是分析非V600E BRAF变异的临床和组织病理学特征，以更好地指导临床决策。

研究结果

患者特征

研究将ITNs分类为Bethesda III级（意义不明确的不典型病变）或Bethesda分类IV级（滤泡性肿瘤）。通过基于DNA和RNA的测序检测方法确定了存在 BRAF变异的患者（n = 193；包括V600E突变在内的所有情况）。本研究排除了携带BRAF V600E突变（属于I类）的结节（图1）。总体而言，本研究纳入了37例患者（占结节总数的3.6%；占BRAF变异患者总数的19.2%）（表1）。大多数患者为女性（n = 27，占73.0%），诊断时患者的中位年龄为44岁（四分位距[IQR] 36-58岁）。超过一半的结节在术前超声检查中直径小于2厘米（54.1%），结节的中位直径为1.8厘米（IQR 1.4-2.5厘米）。在2例患者（5.4%）中发现了高危超声特征（边界不规则[n = 1]，可疑的中央区淋巴结[n = 1]）。1例患者（2.7%）同时出现了淋巴结转移和明显的甲状腺外侵犯。

图1

表1

细胞病理学和基因检测结果

本研究中纳入的ITNs的细胞病理学报告显示，62.2%的患者（n = 23）为Bethesda III级，其余病例（n = 14，37.8%）为Bethesda IV级。基因组分析显示，32个结节（86.5%）存在非V600E BRAF突变，4个结节（10.8%）存在BRAF融合，1例（2.7%）为"BRAF样基因表达"。在该队列中先前已被鉴定的突变中，所有突变均为II类（n = 25，67.6%），其余突变未分类（n = 7，18.9%）。K601E是最常见的突变（n = 17），占所鉴定出的所有突变的一半以上（53.1%）。在29个结节中检测到单一的BRAF突变，而其余3个存在BRAF突变的结节（8.1%）同时存在其他突变（K601E + EIF1AX p.A113_splice；K601N + KRAS p.G12D；G469 + TERT p.C228T）。

在4个ITNs中检测到了BRAF融合（10.8%）。所鉴定出的融合中，3个为AGK-BRAF（8.1%），其余1个为AKAP9-BRAF（2.7%）。分子检测显示，纳入研究的结节中有1个（2.7%）存在BRAF样基因表达。

组织学诊断

该队列的手术病理结果如图2所示。存在BRAF变异的结节的总体恶性肿瘤发生率（ROM）为73%（95%CI 59-87%，n = 27），根据ATA标准，绝大多数病例在组织学上为低风险（n = 24，88.9%）。甲状腺乳头状癌占所有癌症的92.6%（n = 25，67.6%），其他仅有的组织学类型为微小浸润性嗜酸性细胞癌（n = 1，2.7%）以及1例高级别分化病变。甲状腺乳头状癌的滤泡型（n = 16，43.2%）和经典型（n = 7，18.9%）变异型（亚型）最为常见。组织学上良性/非恶性的结节（n = 10，27.0%）在非浸润性滤泡性甲状腺新生物具有乳头状核特征（NIFTP）和滤泡增生之间平均分布。

图2

在整个研究人群中，几乎所有结节（n = 34，91.9%）要么是非恶性的，要么是ATA低风险癌症。在仅存在BRAF突变的患者中未发现高风险癌症（良性：n = 10 [34.5%]，ATA低风险：n = 19 [65.5%]）。最常见的单一突变是K601E（n = 17，45.9%），其恶性肿瘤发生率为58.8%（均为ATA低风险）。与所有其他BRAF变异相比，仅存在BRAF突变的患者出现ATA中风险或高风险病理的比例显著更低（0% vs 37.5%，p = 0.0072）。

该队列中有2例患者进行了中央区淋巴结清扫。通过正式和非正式的淋巴结采样，19例患者（51.4%）的手术病理标本中存在淋巴结。仅在1例存在AKAP9-BRAF融合的患者（5.3%）中发现了淋巴结转移。对另外18例患者的总共53个淋巴结进行了分析，所有淋巴结均未发现恶性肿瘤（甲状腺外侵犯，ETE）和淋巴结转移，并且该患者是该队列中唯一出现明显ETE或淋巴结病变的患者。

临床结局

大约一半的患者（54.1%）最初接受了部分甲状腺切除术（甲状腺叶切除术：n = 17 [45.9%]，峡部切除术：n = 3 [8.1%]），其余患者接受了全甲状腺切除术（n = 17 [45.9%]）。仅2例患者（5.4%）进行了中央区颈部淋巴结清扫。该队列的术后中位随访时间为27个月（IQR 17.8-45.5个月）。未报告重大手术并发症。术后仅3例患者（8.1%）接受了放射性碘治疗，且最初未接受全甲状腺切除术的患者中未进行再次甲状腺切除术。该队列中未发现患者出现远处转移或复发，随访期间也无患者死亡。

讨 论

BRAF突变是分化型甲状腺癌中最常见的基因变异。在这些突变中，BRAF V600E是目前最为普遍的，并且其临床意义在文献中已有详尽的阐述。对ITNs越来越多地采用分子诊断方法，使得许多不太常见的BRAF变异得以被检测出来，但其预后意义尚未得到充分理解。在本研究中，研究者报告了一系列非V600E BRAF基因变异，以及将它们与BRAF V600E区分开来的临床和组织病理学特征。

本研究数据表明，具有非V600E BRAF基因变异的结节通常是甲状腺乳头状癌滤泡亚型（FV-PTC），其恶性肿瘤发生率（73%）低于 BRAF V600E 突变的结节（>95%）。特别是，最常见的非 V600E 突变（K601E）仅有 58.8%的恶性风险，并且所有相关癌症均为ATA低风险癌症。总体而言，与非V600E BRAF基因变异相关的癌症几乎都是低风险的，尤其是在仅存在 BRAF 突变的情况下。仅存在BRAF 变（最常见的是 K601E），要么是非恶性的（34.5%），要么是ATA低风险的（65.5%），并且根据ATA标准，未发现仅存在非V600E BRAF病变属于中风险或高风险。此外，该队列中未发生远处转移、复发或死亡情况。这些发现似乎支持了该主题上已发表的有限数据。

该队列中仅1例患者（2.7%）伴有AKAP9-BRAF融合且发现了淋巴结转移。其他患者均无临床或影像学证据显示存在淋巴结病变，并且从这些患者中采集的任何淋巴结中均未发现转移病灶（0/53，0%）。这些数据表明，具有非V600E BRAF基因变异的患者发生淋巴结转移的风险较低，并且患者不太可能从选择性颈部清扫术中获益。这再次与 BRAF V600E 突变的情况形成对比，BRAF V600E 突变与淋巴结转移风险增加2-3倍相关。

该队列中发现的 1 例 ATA 高风险癌症存在于一个伴有 AKAP9-BRAF 融合的结节中，组织学上发现这是一个高细胞亚型甲状腺乳头状癌，伴有淋巴结病变和甲状腺外侵犯。AKAP9-BRAF 融合是已知的致癌融合，通常由辐射诱导，可导致 BRAF 激酶持续激活，并通过MAPK通路产生促有丝分裂信号。有趣的是，伴有这种融合的患者没有辐射暴露史，也没有甲状腺疾病家族史。该患者接受了全甲状腺切除术和中央颈部清扫术，并在术后进行了放射性碘消融治疗，反应良好，未发现残留或复发病灶。该患者最近的监测检测显示甲状腺球蛋白水平检测不到，甲状腺球蛋白抗体为阴性。

该队列中其余 3 例融合为 AGK-BRAF 融合，在组织学上均为低风险甲状腺乳头状癌（2 例为实体亚型，1 例为非浸润性滤泡型）。此外，还发现了 2 例 ATA 中风险癌症。其中 1 例是同时存在 G469A 和 TERT 突变的高级别分化型甲状腺癌。另一例是具有 BRAF 样基因表达的实体亚型甲状腺乳头状癌，这很可能是由于检测到了与 V600E 相关的基因产物。

本研究的重要局限性包括样本量有限、回顾性研究的性质以及单中心设计。尽管据研究者所知，这是关于具有临床病理相关性的非 V600E BRAF 突变甲状腺结节的最大规模的系列研究，但进一步的研究将有助于更好地描述这些结节的特征，特别是那些具有不太常见基因型（例如，除 K601E 之外的其他基因型）的结节。然而，与之前的较小规模研究相比，研究者发现本研究结果在很大程度上是一致的：非 V600E BRAF 基因变异并不常见（占 ITNs 的 1.1-3.6%），并且通常代表低风险甲状腺乳头状癌（70.3-93.1%），且最常见的是滤泡型。

与 BRAF V600E 突变的甲状腺结节相比，具有非 V600E BRAF 突变的甲状腺结节恶性风险较低，发生侵袭性或 ATA 高风险恶性肿瘤的风险也非常低。这些数据可能有助于为患者提供咨询并避免过度治疗。鉴于其相对惰性的性质，对于仅存在非 V600E BRAF 突变且无其他不良临床或影像学表现的结节，可首先采用甲状腺叶切除术或积极监测进行治疗。研究者注意到，对于那些同时存在多种伴随突变的结节，相关数据有限，并且尚不清楚在所有这些情况下积极监测是否一定合适。

具有非 V600E BRAF 基因变异的ITNs通常为恶性（73%），但其恶性概率低于 V600E 突变的结节。几乎所有结节均为良性或 ATA 低风险癌症。此类结节中仅有 8%为 ATA 中风险或高风险癌症。在仅存在非 V600E BRAF 突变且无其他基因变异的 ITNs 中，三分之一为良性，且所有癌症均为 ATA 低风险。在合适的临床情况下，对于具有非 V600E BRAF 基因变异的 ITNs，初始治疗可考虑甲状腺叶切除术或积极监测。

参考文献：

Instrum, R.; Swartzwelder, C.E.; Ghossein, R.A.; Xu, B.; Givi, B.; Wong, R.J.; Untch, B.R.; Morris, L.G.T. Clinical and Pathologic Characteristics of Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules with Non-V600E BRAF Alterations. Cancers 2025, 17, 741. https://doi.org/10.3390/cancers17050741

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