名医经验｜刘德桓主任医师祛瘀浊思想治疗肺心病经验总结

刘德桓系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国名老中医药专家工作室建设项目专家、福建省名中医、泉州市高层次人才（第三层次）、泉州市中医院内科主任医师。刘老行医40余年，擅长治疗心脑血管疾病及疑难杂病，医术精湛，临证谨守病机、知常达变、博采众长，在《黄帝内经》《难经》《伤寒论》等中医经典思想影响下逐渐形成了"化瘀浊益肝肾"的学术思想，并创制了"瘀浊清颗粒"中药协定方。笔者有幸跟师临诊实践，并在刘老口传面授下，受益匪浅。现将刘老临证治疗肺源性心脏病患者的经验整理、总结如下。

1　肺心病中西医研究认识

慢性肺源性心脏病（Chronic pulmonary heart dis⁃ ease， CPHD） 简 称慢性肺心病（Chronic corpulmo⁃ nale），是呼吸系统诸多疾病的发展重点，主要由支气管、肺组织、肺动脉血管等慢性病变造成，引起肺动脉血管的阻力增加，导致肺动脉压力逐渐增高，发展为不可逆的肺动脉高压，进而导致右心负荷加重，最终发展为右心衰竭。慢性肺心病是临床常见病和多发病，尤其在老年人中患病率更高。《中国心血管病报告2018》指出，我国慢性肺源性心脏病患者约500万，病死率为10%～15%。中医古籍记载的"肺胀""喘证""水肿""支饮"等症状与肺心病相类似，皆以咳嗽、咯痰、喘满、胸部胀闷不适为主症，可兼见恶寒、发热、汗出、烦躁、大小便闭、四肢浮肿等。临床研究发现，肺心病可由情志不畅、过饱劳倦、饮食不节、嗜食冷饮、久病体虚、外感风寒或风热之邪等因素诱发，气散、气逆、气郁是其重要病机，痰浊、水饮及瘀血是发病过程中重要的病理产物及病理因素。

2　刘德桓主任医师辨治肺心病经验

2.1　对肺心病的认识　肺心病常受先、后天诸因素影响，源于机体正气不足、抗病能力低下，外邪乘虚侵入肺系。其病位首先在肺，进而侵及脾、肾、心诸脏，病情复杂、变证蜂起、经久不愈。肺为娇脏，不耐寒热。外邪上犯，首先犯肺，肺气壅遏不通、清肃功能失常，则发为咳嗽、气喘等症。若失治误治，疾病日久不愈，则损伤肺气；肺气既虚，卫外不固，则易复感外邪，致病情反复，形成宿疾。如此则正气必衰，日渐累及脾、肾、心诸脏。脾主运化，脾失健运则水湿内停、酿湿生痰，甚则累及于肺，而见痰清量多。

肾主水，久病及肾，阳虚不能制水，则水湿化为痰饮，饮邪上犯壅遏肺气，而见咳、痰、喘，则成水肿、痰饮。又因肾为气之根，司气之摄纳，故肾元不固、摄纳失常，则气不归元，阴阳不能接续，致气逆于肺而为喘。一般说来，此时以动辄气喘为特征。"肾不伤，咳而不喘"，肾虚的喘促为虚喘，与邪气犯肺的实喘不同。肾虚阶段先为肾气虚，后为肾阳虚，阳虚及阴，最终导致阴阳两虚。肺肾俱虚，摄纳无权，则每见咳逆气促、不能平卧、动则喘甚、自汗易感冒等症状，正如《景岳全书》所说："凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行"。

心主血脉，肺朝百脉而助心行血，肺病日久可导致心气阳虚，心（气）阳不足则血行不畅，临床见心悸、气短，动则加剧，面色灰暗等。血瘀可致水道不通而水肿，肾虚不能制水则水泛，水气凌心则心悸、气短，又反过来加重血瘀，是肺心病的重要发病机制。血瘀的表现如《金匮要略》记载："病人胸满，唇痿舌青……为有瘀血"。病久肺、脾、心、肾俱虚，更易为外邪所侵，外邪引动伏痰，反复发病，使正气虚上加虚，造成恶性循环。如病至晚期，痰浊蒙蔽清窍，可引起神昏谵语、烦躁不安等；痰热相兼，热极引动肝风，可出现惊厥抽搐；如气滞血瘀致脉道不畅，或火热迫血妄行，常可引起出血；又如热毒炽盛而致气阴两伤，或出血量多而致气血衰微，或痰涎壅盛而致肺气闭塞者，均可导致阴绝阳脱，出现大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝之危候。由此可知，本病病因与外感六淫、痰湿、水饮、瘀血息息相关，病位主要在肺、脾、肾、心诸脏。

刘老认为，肺心病的诱发因素是肺肾气虚，外邪侵犯，痰瘀互结，五脏衰竭；发病特点是由慢性支气管炎发展到肺源性心脏病，是一个"肺-脾-肾-心"的传变过程，病情险恶、病程漫长、症状日渐加重。在疾病的整个病理过程中，痰浊、水饮、血瘀既是病因又是病理产物。肺气郁滞引起气不布津，久病肺虚引起气不化津，脾失健运引起津液凝聚，脾虚不运引起津不转输，以及肾虚导致水液不能蒸化等。这一系列的病理变化均容易引起痰浊，而痰浊产生后寒化为饮、内郁化热、痰热动风等，除了引起肺心病的一系列症状，也导致痰浊进一步加重，形成闭环。而肺脾肾功能失司，出现阳虚阴胜、气不化津，导致水饮凌心犯肺、困遏中焦、泛溢肌肤、停于胁腹，出现气喘、水肿、心悸等症。痰饮阻滞、妨碍血行或者肺失治节、心气虚衰的过程中，容易产生瘀血，瘀阻伤络，且容易导致气虚不摄，临床表现为气喘、水肿、胸痛等。

痰源于津，瘀本于血，生理上"津血同源"。痰饮产生后，瘀滞不断，在体内又进一步形成瘀血。宋一亭教授也提出了痰饮瘀血既是肺心病发展的促进因素又是病理产物的思想。葛正行教授将肺胀的病机主要归结为"痰饮"这一病理产物。宋康教授分析慢性阻塞型肺疾病稳定期的主要病机，为肺脾肾亏虚、痰瘀互结。痰瘀为津血所化，而津液、血液的生成输布有赖于气的气化、温煦、推动、固摄作用，故气机失常也容易导致痰浊瘀血产生。痰瘀之浊邪致病，即刘老所指瘀浊为病，是导致肺心病的病理因素和过程，病机繁杂，病程易缠绵。

2.2　肺心病的辨证要点　刘老认为，临床上肺心病以反复气喘、咳嗽、咳痰为主症，易伴水肿、心悸、发绀等症状。其病理基础为久病痰浊壅肺，导致肺失肃降，进而累及脾、肾、心诸脏，导致痰浊、水饮、瘀血形成，实质为本虚标实。本病辨证应以标实本虚为纲，标实辨证有两个要点：一是辨寒饮还是痰热，二是辨血瘀、水停还是痰蒙神窍；本虚辨证亦有两个要点：一是辨脏腑即肺、脾、肾、心诸脏之虚，二是辨阴阳，即是气、阳虚衰还是气、阴两虚。分清主次，综合判断，确定主攻方向。

2.3　肺心病的治疗方法　由于肺心病的病机是本虚标实证，以气虚为本、瘀浊为标，因此必须把"益气化痰、活血祛瘀"贯彻于疾病防治的始终。大量临床资料证明，本病缓解期采用扶正固本、活血化瘀法治疗，对阻止病情发展、降低病死率有明显作用。研究表明，扶正固本等法可以调节机体内环境、激发机体自卫能力、增强机体自稳状态，并可间接促进本病痊愈。这是中医防治本病的特色和优势。

刘老治疗肺心病强调化瘀浊，主方使用药物有黄芪、党参、当归、水蛭、远志、紫菀、地龙、黄精、泽泻、菟丝子、山萸肉。其中黄芪补气升阳、利水消肿、行滞通痹，党参补脾益肺、生津养血，当归补血活血，水蛭破血通经、逐瘀消癥，远志祛痰化浊，紫菀润肺化痰，地龙清热息风、利尿平喘，黄精养阴润肺、补脾益气、滋肾填精，泽泻利水渗湿化浊，菟丝子补阳益阴，山萸肉补益肝肾、补虚调气。现代药理研究发现，黄芪中含有黄芪皂苷等有效成分，可以强心、利尿、扩血管，同时可以保护血管，还能调节人体免疫系统、抗衰老。党参含有糖类、生物碱类、苷类及萜类等成分，具有抗氧化、抗应激、免疫调节等作用。当归多糖具有清除氧自由基、降低脂质过氧化链式反应等作用，从而发挥保护细胞、修复细胞之功。水蛭具有较强的抗凝、抗血栓、溶解血栓的作用，能明显预防和减轻动脉粥样硬化、预防氧化应激。地龙与水蛭有协同作用，则是因为其含有蛋白酶、蚓激酶、蚯蚓纤溶酶等生物活性酶。远志的有效成分也有抗氧化、清除自由基的作用，最重要的是其同时具有明显的祛痰作用。泽泻的主要成分为三萜类，另含植物甾醇苷、天门冬素、生物碱等多种成分，在抗血栓、调节血液黏稠度的同时，还有抗炎、利尿、免疫调节等作用。以上药物的药理作用与功效相吻合，可对肺心病患者起到祛瘀浊、益气血的作用。

3　验案举隅

柯某，男，65岁。因"反复咳嗽、咳痰、气喘15年，心悸1年，加重10 d"入院。患者长期嗜烟，15年前出现反复咳嗽、咳痰、气喘，于当地医院就诊，行肺功能等检查后，诊断为"慢性阻塞性肺疾病"，予口服及吸入西药（具体不详）治疗，症状缓解但反复。平素未规范用药。2年前，逐渐出现心悸、胸闷，多次就诊于当地医院，予中西医药物治疗后症状未见明显缓解。10 d前，患者受凉后症状再次发作且加剧，于当地诊所静脉滴注治疗（头孢哌酮钠舒巴坦钠等，具体不详），气喘、咳嗽、咳痰、心悸未见明显缓解，伴双下肢水肿。今为求系统诊疗，就诊于泉州市中医院。入院症见：稍事活动即感气喘、阵发性咳嗽，动则尤甚，咯白色泡沫痰，心悸，乏力，纳少，寐欠安，小便短少，大便偏干。舌暗淡，苔白腻，脉沉。入院后查体见呼吸（R）每分钟24次，稍促，口唇轻度发绀，可见轻度三凹征；双侧胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，左肺中叶可闻及细湿啰音。心电图提示窦性心律，肺型P波、T波改变。

心脏彩超提示肺动脉高压。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，慢性肺心病。中医诊断：肺胀（痰瘀互结证）。处方：黄芪18 g，党参12 g，当归10 g，水蛭4.5 g，远志12 g，紫菀10 g，地龙10 g，黄精15 g，泽泻10 g，菟丝子10 g，山萸肉10 g。7剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，早、晚饭后温服。7 d后二诊：患者气喘、咳嗽较前明显减轻，痰量减少，但仍有白色黏痰、心悸，纳寐可，大便干，舌暗淡、苔白滑，脉沉。原方续14剂，服法同前。14 d后三诊：气喘、咳嗽、咳痰基本缓解，无其他不适，纳寐可，二便调，舌淡、苔薄白，脉沉。上方加麸炒白术15 g，继服7剂以固疗效，服法同前。

按语：本案患者为肺心病急性加重期，病史15年，已有痰浊、水饮等夙根，加之外邪侵袭，肺失宣降，不能敛降而成肺胀。肺脾气虚无力推动血行，血液瘀滞，故见舌暗淡；肺肾气虚，痰浊内阻，气失摄纳，故动则喘甚；水液调通失常，泛溢肢体，故见下肢水肿；肺主治节，肺气虚则心气推动无力，故见发绀；脾运不健，故见乏力、纳差；气机瘀滞，气血循行不利，故见小便少而大便干。因此以祛瘀浊、益气血之法治疗。二诊后患者症状明显缓解，无他症出现，续予原方。三诊后诸症皆愈，加麸炒白术培补正气以清余邪，巩固疗效。

4　结语

刘老强调，化瘀浊治法运用于肺心病临床应该注意三个问题：其一，辨证准确，而且要注意证候的动态变化。证变法变则药变，要保持理法方药一致。其二，注意祛瘀血、化痰浊及扶正固本的运用。肺心病全程存在痰浊血瘀的征象以及肺脾肾气虚，故当注意标本缓急。其三，注意中西医结合。对危重患者，为了有效地抢救生命，不必拘泥中西医两法；同时，要及时应用西医检测方法如心电图、X线检查、血常规、血气分析、电解质、肝肾功能等，以了解病情。

引证本文 Citation

诸 晶,陈文鑫, 刘德桓. 刘德桓主任医师祛瘀浊思想治疗肺心病经验总结[J].中国中医药现代远程教育, 2025, 23(5): 62-64.

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