名医经验｜张春馀主任医师从五脏论治失眠经验

失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验，表现为入睡困难（入睡时间超过30 min）、睡眠持续障碍（整夜觉醒2次及以上）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6 h），同时伴有日间功能障碍。本病为临床常见病和高发病，已逐渐成为困扰人们生活、健康的一大顽疾。随着现代生活节奏加快、社会竞争越发激烈、工作压力增加，失眠的发病率呈上升趋势。长期的失眠不仅会造成全身不适，兴趣和精力不足，记忆力减退，学习、工作和社交能力下降，情感脆弱和多愁善感等，甚至会导致焦虑、抑郁等症状，还可诱发消化系统疾病、内分泌失调、心血管疾病、肿瘤等。目前临床推荐使用的药物主要包括短、中效苯二氮䓬类受体激动剂（BZRAs），褪黑素受体激动剂及具有镇静作用的抗抑郁剂等，但或多或少都会产生潜在的不良反应，如日间倦怠、头脑昏蒙、食欲减退等，且易形成药物依赖，患者依从性差。中医药擅长辨证论治，坚持形神一体观、五脏一体观，多从整体出发调治失眠，具有独特优势。

中医学称失眠为"不寐"，指睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难、易醒，或时寐时醒、醒后不能再寐，重者彻夜不眠。其历代称谓有"目不瞑""不得眠" "不得卧""卧不安"等，"不寐"的病名则首见于《难经·四十六难》的"老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也……老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也"。《素问·宣明五气》记载："心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志"。中医藏象学说认为五脏藏五神，五脏功能相互依存、协调互用是维持机体生命活动的基本保障。人的精神活动依赖五脏精气的充养和滋润，神志正常则五脏功能正常发挥，而神又统率和调控精气血津液生成与运行，充分体现了形与神俱，形为神之宅、神为形之主，二者不可分离。

五神不安舍于五脏的原因既有五脏精气亏损、神失所养，也有邪在五脏、扰神不安。故张师提倡治疗失眠要病证结合、首辨虚实，从五脏论治，五脏中以心为主，安心神，祛邪补虚，以养心、宁心为常法。对于因不寐而出现情志变化，或者由于精神心理因素而不寐的患者，如顽固性失眠伴焦虑症、抑郁症及围绝经期综合征等，需对其进行心理安慰和疏导，帮助患者建立治疗信心，以提高其依从性。

张春馀主任医师是江西省名老中医，第三、七批全国老中医药专家学术经验指导老师。张师医德医风高尚，对待患者很有耐心和爱心，认为行医之路重在读经典、做临床，善于思考及总结，重视中医经典理论学习，坚持辨证求因、审因论治、三因制宜等原则。他从业50余年，临床经验丰富，对不寐的辨证论治有独到的见解。张师认为"五脏六腑均能让人不寐"，提倡从脏腑论治失眠，临床效果显著。其在选方用药上重古方，但师古而不拘古，活用古方；精药理，善用中草药。笔者有幸成为张师弟子，侍诊左右，现将其治疗不寐的经验总结如下，以飨同道。

1　失眠的病机探讨

《景岳全书》指出："盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐"，提示不寐的病机总属阳盛阴衰、阴阳失交，病位主要在心，并与肝脾胃肾肺密切相关。王中男教授主张从脏腑论治失眠，认为五脏与情志的关系决定其可以影响人的睡眠。张师认为，虽然不寐有虚、实及虚实夹杂三种情况，但归根结底为脏腑功能失调、神不归位。五脏藏五神，神、魂、意、魄、志皆由五脏之气所化生，所有内、外因素导致五脏功能失调，都会导致五神变化，引起不寐。

失眠的发生主要责之于心，表现在心神失养、心神受扰两方面，但情志所伤、饮食不节、久病年老也是其发病原因。肝病不寐者，情志不遂，肝气郁结，郁而化火，上扰心神；或忧愁过度，兼具气郁，气郁日久则肝气不舒，耗伤阴血，肝血既耗，木中之血不能上润于心，心神失养，故见不寐。脾病不寐者，思虑劳倦，损伤脾胃，导致气血生化乏源，阴血不足，不能上奉于心，神不安其室，导致不寐；或嗜食肥甘厚腻、暴饮暴食，损伤脾胃，宿食停滞，酿成痰热，壅滞中焦，胃气失和夹痰热上扰心神，此谓"胃不和则卧不安"。心病不寐者，心藏神，虚火妄动扰神，心烦则不寐；或心胆气虚，心虚则神不内守，胆虚则决断无权，以致心神不安，导致失眠。阴虚痰扰，神不安者，亦见不寐。肺病不寐者，肺为华盖，立则叶垂，卧则叶张，痰浊水饮阻滞或火气上冲，使肺失宣降，卧则咳逆，气不得息，咳嗽不已，故不寐。肾病不寐者，少阴病但欲寐，心中烦不得卧，为水阴之气不能上交于君火，君火之气不能下入于水阴也。故五脏所病，终致神不入心者，可见不寐。因此失眠与五脏密切相关。五脏中，张师最重视调心，倡导祛邪补虚以养心、宁心。

2　失眠的分型论治

2.1　肝郁胆虚　无以养心　肝郁气滞，日久化火，耗伤阴血；肝血既耗，木中之血不能上润于心，则心神失养，见不寐，严重者彻夜不眠。此类型不寐伴急躁易怒，两胁胀痛，口干口苦，小便黄赤，舌质红、苔黄，脉弦数。治疗需补肝血之燥、敛魂入肝，兼以补益肾水，水可以养木而肝可以养心。张师常用龙骨、牡蛎以重镇敛魂，白芍、当归以滋肝，熟地黄以补肾水，玄参以清心热，柴胡、菖蒲以疏肝郁、引药入于心。

《辨证录》曰："人有夜不能寐，恐鬼祟来侵，睡卧反侧，辗转不安，或少睡而即惊醒，或再睡而恍如捉拿"。胆气虚表现为不寐多梦、易惊醒、胆怯恐惧，遇事易惊，舌质淡、苔薄白，脉弦细。治宜安神定志。张师常用安神定志丸加减治疗，常用药物有钩藤、桑叶、酸枣仁、知母、茯神、川芎、当归、白芍、熟地黄、生地黄、柴胡、石菖蒲、龙骨、牡蛎、远志、龙齿等。

2.2　脾胃虚弱　心神失养　所谓胃不和则卧不安，脾胃虚弱，气血生化无源，血不养心，可导致不寐。其表现为多梦、易醒，入睡困难，头晕目眩，肢倦神疲，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱等。治宜健脾和胃、养血安神。张师多用归脾汤、补中益气汤加安神药治疗，常用药物有党参、黄芪、龙眼肉、当归、生地黄、陈皮、法半夏、五味子、茯神、远志、酸枣仁、珍珠母、首乌藤、合欢花等。

2.3　心火痰扰　心神不宁　其人体质素虚，或因过劳，或因病后，心血不足，虚火妄动，不能养心安神；或痰火扰神，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠。其表现为心烦不寐，痰多胸闷，呕恶嗳气，口苦，大便秘结，舌质红、苔黄腻，脉滑数。治以清降痰火、养心安神。方选养心汤、天王补心汤、温胆汤之类加减，常用药物有人参、丹参、玄参、当归、麦冬、天冬、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、生地黄、法半夏、竹茹、橘红、枳实、炙甘草等。

2.4　肺气上逆　喘咳不安　肺藏精气且肺主气、舍魄，肺阴虚、气虚、痰浊内扰，均可致魄不安舍。肺气虚则升降失调，气逆上冲，咳不得卧；或痰饮夹气上冲，或无痰饮但火气上冲者，均可致卧则咳逆，而致不寐。其表现为卧则咳嗽、坐起则舒，伴见咳痰、胸满，或口干、咽痒，舌质淡红、苔腻，脉滑数。治宜祛痰理肺、养心安神。方选六味地黄丸、滚痰丸、二陈汤加减，常用药物有法半夏、葶苈子、茯苓、橘红、瓜蒌、干姜、细辛、五味子、旋覆花、苦杏仁、生地黄、牛膝、熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻等。

2.5　肾精不足　心火独亢　肾属水，心属火，肾过于寒则水沉于下，不能上交于心；心过于热则火炎于上，不能下交于肾；心肾不交，心火独亢，则心神不宁，而致不寐。其表现为心烦不宁，难以入睡，口干咽干少津，头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，舌红、少苔，脉细数。张师多用黄连阿胶汤联合肾气丸或交泰丸加减，然恐苦寒燥热伤阴，故常加熟地黄、人参、山萸肉、白芍等养阴之品，以防燥热过剩。常用药物有黄连、肉桂、阿胶、熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、芡实、甘草等。

2.6　胃热积滞　痰火扰心　明代李中梓《医宗必读》对不寐的病因提出了卓有见识的论述，认为其病因有痰滞、胃不和、气虚等。《素问·逆调论》云："胃不和则卧不安"，后世医家对于脾胃不和、运化失常导致的睡眠不安，多从"胃"论治。平素嗜食肥甘厚腻，或暴饮暴食，损伤脾胃；宿食停滞，酿成痰热，壅滞中焦，胃气失和挟痰热上扰心神，则卧不安。其表现为胃脘胀闷，偶有反酸、嗳气，或呕吐不消化食物，纳差，伴入睡困难，多梦易醒，夜间烦躁，舌红、苔白厚腻，脉弦。张师多用半夏泻心汤合保和丸加减以清化痰热、和中安神，常用药有法半夏、黄连、黄芩、枳实、陈皮、砂仁、豆蔻、谷芽、麦芽、莱菔子、茯苓、生姜、首乌藤、酸枣仁、合欢皮、甘草等。

3　临证心得

3.1　考虑服药时间　张师谓一天中有昼夜晨昏的阴阳消长，人的寤寐应天地阴阳变化而改变。而不寐病机为阴阳失交，阳不入阴、阴不潜阳，故治疗时要充分考虑生物节律。治疗不寐的药物多为矿石、介壳或种子类，性质重，具有镇静潜阳安神、敛阴的作用；而16时为申时，此阶段之后阳气渐渐衰落而入阴。因此为发挥药效，张师多嘱患者在16时开始服用第1剂汤药，而临睡前1 h服第2剂。

3.2　重视心理因素　肝主疏泄，可调畅气机。肝气郁结及厌恶憎恨、愤懑恼怒等精神因素，均可致肝失条达、气机不畅，以致肝气郁结，气郁化火，上扰心神而发失眠；或郁火耗伤阴血，导致肝阴不足，心神失养，发为不寐。所以在运用药物治疗失眠的基础上，张师还重视对患者的心理安慰和疏导，为患者建立治疗信心，使患者积极配合治疗。

3.3　合理运用安神药　张师精通药理，善用中草药。他强调诊治不寐重在辨证论治、掌握疾病病机，以法为度遣方用药；认为安神药虽可重镇安神、潜阳，但不可大量堆砌，需辨证用药。其临证运用安神药的方法可概括为育阴潜阳安神用龟甲、鳖甲、天冬、麦冬；镇静安神用赭石、牡蛎和龙骨（或龙齿）、珍珠母；疏肝解郁安神用合欢皮（或合欢花）、玫瑰花、香附、柴胡或川楝子；宁心安神用首乌藤、茯神和远志等；养心安神用酸枣仁和柏子仁；清心安神用莲子心、栀子和淡豆豉；和胃安神用半夏、黄连、黄芩、砂仁、豆蔻、谷芽；对于失眠日久耗伤阴血，兼血瘀证者，可加入养血活血之品，用龙眼肉、熟地黄、当归、丹参、郁金、鸡血藤等。以上各法根据患者具体情况，于辨证方药中添用。对于顽固性失眠初期，可给予少量安神西药，待病情有所缓解再逐渐减量，直至完全服用中药。

4　验案举隅

案1　李某，女，77岁，2020年6月19日就诊。失眠3年，逐年加重，入睡困难，子夜醒后不能入寐，口干心烦，手心热，大便稀溏，舌边尖红、苔薄，脉细偏数。诊断：不寐。治以滋阴养血、补心安神，予天王补心丹加减。处方：法半夏20 g，生地黄12 g，当归10 g，天冬10 g，五味子9 g，麦冬10 g，柏子仁10 g，酸枣仁30 g，柴胡12 g，玄参12 g，丹参20 g，茯神15 g，远志9 g，桔梗10 g，山药30 g，珍珠母30 g，甘草15 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分2次服，连服14剂。

二诊：诸症减轻，虚火显减，每晚睡眠3～4 h，较前改善，醒后能再次入睡，舌淡、苔薄，脉细。上剂减玄参、天冬，续服月余，睡眠恢复。

按语：本案患者失眠已久或忧愁思虑太过，暗耗阴血，阴乏于内，阳盛于外；加之高龄，肾水亏耗，不能上济于心，心火独亢，虚火内扰，故见不寐伴心烦口干、手心热、舌尖边红、脉细偏数，为阴虚火旺之象。

治疗以天王补心丹为基础方，以滋阴养血、补心安神。方中用生地黄入心养血，入肾滋阴，壮水之主以制虚火；天冬、麦冬、玄参滋阴清热；柏子仁、酸枣仁、茯神、远志养心安神；丹参清心活血、安神解郁，合当归补血润燥，使补而不滞，则心血易生；五味子酸以敛心气、安心神；佐以柴胡调畅少阳枢机、舒畅情志，使气机调达；重用法半夏以交通阴阳；珍珠母重镇安神。诸药配合，收效良好。由此可见，张师用药周全，阴阳气血兼顾。

案2　程某某，女，35岁，2020年1月2日就诊。主诉入睡难，多梦易醒3个月。刻下症见：入睡难，多梦易醒，每晚睡眠3～4 h；日间头昏沉不清醒，影响工作；平素乏力，易疲劳，活动后感气短，进食后易腹胀，面色不华，月经减少，舌质淡、苔薄，脉细。诊断：不寐。治疗当健脾益气、养血安神，方选归脾汤加减。处方：人参10 g，当归10 g，阿胶10 g，大枣6 g，龙眼肉12 g，熟地黄10 g，木香6g ，砂仁3 g，五味子10 g，豆蔻3 g，制远志6 g，枸杞子15 g，龙齿20 g，煅磁石30 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分2次服，连服21剂。睡眠明显改善，夜梦减少，腹胀改善，每晚睡眠时间延长至7 h左右。

按语：张春馀主任医师提出，治疗不寐病，应首辨虚实，盖因五脏之病皆可令人不寐。五脏藏神，心主血脉、主神志；脾胃为后天之本，气血生化之源，主生血、统血，可运化水谷精微化生气血以充养五脏；而血液运行于经脉之中又赖于心气推动。故心与脾相互维系，气血相和。阴平阳秘，气血充足，心有所养，则神明自安。

本案患者素体虚弱，脾虚运化无权，气血生化不足，血不养心，神不归位，发为不寐，故治宜补益心脾、养血安神，方以归脾汤为基础，再加入一些安神之品。方中人参大补元气，补脾；当归补血养心，助龙眼肉养血安神；阿胶、熟地黄养血补血；白芍健脾以滋气血之源；砂仁、豆蔻燥湿醒脾、健运中焦；木香辛香而散，可理气醒脾，与益气健脾药配伍，使补而不滞、滋而不腻；五味子、制远志宁心安神；龙齿、煅磁石镇心安神；大枣、炙甘草调和脾胃，以资化源。全方共奏益气补血、健脾养心之功，使脾旺则气血生化有源，心神有所养。

5　小结

张春馀主任医师认为，不寐主要为脏腑功能失调、神不归位所致，与五脏六腑均有关系，而以心最为重要。心为君主之官，五脏六腑之统帅，主宰人体的生理、心理活动。心的功能失调，易引邪入内，而发不寐。此外，五脏中任一脏出现问题，亦可引起心神不归位，导致不寐。如肝郁胆虚、脾胃虚弱、心火痰扰、肾精不足、胃热炽盛均可导致心神不宁，治疗以疏肝利胆、健脾、清心、补肾、清胃等法祛邪安神。但在整个过程中要始终注意顾护心神。

引证本文 Citation

杨彩云,谌建平, 钟小微. 张春馀主任医师从五脏论治失眠经验[J].中国中医药现代远程教育, 2025, 23(4): 65-68.

打赏