IMA203 1期临床：治疗HLA-A2患者PRAME实体瘤

Immatics Biotechnologies GmbH报告了一项首个人体、多中心、开放标签、3+3剂量递增/递减的1期试验的中期数据，该试验研究了IMA203，一种自体优先在黑色素瘤中表达的抗原（PRAME）的TCR-T细胞疗法，用于HLA-A*02+且PRAME+复发和/或难治性实体瘤患者，包括黑色素瘤和肉瘤。主要目标包括评估安全性和耐受性，并确定最大耐受剂量（MTD）和/或扩展推荐剂量。次要目标包括评估IMA203 TCR工程化T细胞在外周血中的持续性、肿瘤反应以及反应持续时间。共有27名患者参与了1a期剂量递增，13名患者参与了1b期剂量扩展。IMA203 T细胞表现出安全性，未达到MTD。在接受治疗的41名患者中（即开始淋巴耗竭的患者），有4.9%（2/41）观察到严重CRS，而未发生严重神经毒性。在使用IMA203治疗的40名患者中，观察到包含未确认或已确认反应的ORR为52.5%（21/40），已确认缓解率为28.9%（11/38），中位反应持续时间为4.4个月，涉及多种适应症。观察到快速的T细胞植入和IMA203 T细胞的长期持续存在。IMA203 T细胞分布至所有器官，高剂量患者的确认反应更为频繁。外周未观察到T细胞耗竭；深部反应在PRAME高表达患者中更为丰富；更高的T细胞浸润导致更长的无进展生存期。总体而言，IMA203在多种实体瘤中显示出令人鼓舞的抗肿瘤活性，包括难治性黑色素瘤。ClinicalTrials：NCT03686124。

PRAME是一种癌/testis抗原，不仅在恶性黑色素瘤中被检测到，还在多种其他实体瘤中发现。其在健康组织中的表达仅限于睾丸，并且在子宫内膜、卵巢、肾上腺和少数其他组织中存在低水平的RNA表达。来源于PRAME并与HLA复合的肽段最初被鉴定为由HLA-A*24呈递的黑色素瘤细胞上的细胞毒性T细胞靶标，随后也被描述可能由HLA-A*02:01呈递。

在此报告了IMA203的非预先指定的中期分析结果，这是一种自体TCR-T细胞产品，靶向由HLA-A*02:01呈递的PRAME衍生肽段。该分析涵盖了一项首次在人体内进行的剂量递增试验中1a期和剂量扩展阶段1b期接受治疗的患者数据，展示了其安全性、耐受性以及初步的抗肿瘤活性。文中描述了40名接受输注的患者的数据，这些患者患有多种晚期实体瘤。试验仍在进行中。

实体瘤中的靶点鉴定与表达

通过质谱为基础的抗原发现平台，鉴定出了来源于PRAME、由HLA-A*02:01呈递的目标肽段PRAME-004，其肽段序列为SLLQHLIGL。在患者来源的原生（即未修饰、休克冷冻保存）原发肿瘤组织和转移灶中可检测到大量PRAME-004的呈递，而在41种不同类型的正常组织中则无法量化。根据定量肽段呈递分析，mRNA阈值相当于每细胞约40-50个PRAME目标肽段拷贝数。将这一阈值应用于TCGA RNA-seq数据以及自己的qRT-PCR表达数据后，证实了PRAME在多种肿瘤类型中具有较高的表达频率。在如皮肤黑色素瘤、滑膜肉瘤、子宫癌和卵巢癌等适应症中，目标抗原的表达尤为强烈，并且在大多数患者中均可检测到。通过mRNA原位杂交分析，发现PRAME的表达呈现均一性。

IMA203 TCR的筛选与优化

IMA203 TCR源自一种天然TCR，该TCR针对PRAME-004，通过体外T细胞激活筛选超过20名健康供体，并结合单细胞分选及RACE技术对个别TCR α链和β链进行分析而确定。在健康供体中重新表达后，共有52种TCR被选中进行表征。其中，IMA203的原始TCR能够以相对较高的亲和力识别加载PRAME-004肽段的T2细胞（EC50=0.8nM）。IMA203所使用的工程化TCR是原始TCR的配对优化和亲和力增强变体，其对装载肽段的T2细胞的亲和力大约提高了4倍（EC50=0.2nM）。工程设计仅包括α链（W44K）和β链（Q44E）界面上两个电荷互补的单一氨基酸取代，以促进两条链通过静电相互作用正确配对。通过理性设计确定了这些界面取代位点，尽管它们位于TCR的CDRs之外，但可能通过改善整体TCR稳定性增强了其结合特性。因此，工程化的IMA203 TCR对PRAME-004表现出更高的结合亲和力（通过生物层干涉测量分析，其亲和力为5µM，而原始TCR为18µM）。

IMA203 TCR具有广泛的结合基序，能够识别目标肽段中的9个残基中的6个，这是通过位置扫描确定的。该TCR不会对一组10种自然表达、经质谱检测到的正常组织肽产生反应，这些肽与目标肽具有高度序列相似性（图S3a）。为了更深入地分析特异性，查询了人类蛋白质组和免疫肽组中与TCR结合基序匹配的肽，结果预测出57种HLA-A*02配体。IMA203 TCR仅对其中两种肽（RASEF-001和ATP-009）表现出微弱反应（图S3b）。随后的风险降低实验表明，这两种肽在正常HLA-A*02组织上未被质谱检测到。RASEF-001对应于一种极少表达的次要单核苷酸变异，而ATP-009的滴定实验显示，IMA203 TCR对其的反应比对PRAME-004目标的反应低超过一万倍（图S3c）。肽段特征和微弱识别表明，观察到的交叉反应性在生理学上可能不具有相关性。工程化的IMA203 TCR显示出对内源性PRAME-004靶标表达较低的肿瘤细胞系的识别能力增强（图S3d），但对非恶性人类原代细胞无反应（图S3e），除了在两名供体中的一名的人皮质肾上皮细胞上出现非常低的信号。值得注意的是，迄今为止，在正在进行的临床试验中尚未观察到患者有特定的肾毒性。

图S3 IMA203 TCR的特异性和有效性

试验设计与患者特征

2019年4月17日至2022年12月7日期间，共有399名患者入组，其中85名HLA-A*02:01+且患有晚期PRAME+实体瘤的患者接受了白细胞分离术。其中，41名患者开始接受治疗，即淋巴细胞清除，而40名患者接受了IMA203治疗。总计有27名患者在1a期剂量递增阶段接受治疗，跨越四个剂量水平（DLs），范围从每平方米0.04×10^9到1.2×10^9个TCR-T细胞。位于两个剂量水平之间的患者被定义为富集队列（ECs）。由于在达到第4剂量水平之前未观察到不可控毒性，因此对方案进行了修订，以扩展至更高剂量。随后，在1b期剂量扩展阶段，又有13名患者接受治疗，旨在进一步评估第4剂量水平及更高的第5剂量水平（剂量范围从每平方米1.2×10^9到4.7×10^9个TCR-T细胞）。患者分配的综合概述见图1。

图1 CONSORT图。

黑色素瘤患者（n=16，其中皮肤黑色素瘤，n=11；葡萄膜黑色素瘤，n=3；原发部位不明，n=1；黏膜黑色素瘤，n=1）最为常见，其次为滑膜肉瘤（n=8）、头颈部鳞状细胞癌（HNSCC，n=5）和卵巢癌（n=4）。中位年龄为53.5岁（18-79岁）。患者之前接受过大量治疗，中位数为4种系统性治疗方案。目标病灶直径总和评估的中位肿瘤负荷为108.9mm，60%的患者基线时血清LDH水平高于正常上限（ULN）。值得注意的是，42.5%的患者存在肝脏病灶，20%的患者有既往脑部病灶，这些患者在开始IMA203治疗前需无症状且病灶稳定（表1）。

表1 基线患者特征及各适应症治疗的患者人数

1a期剂量递增治疗的患者接受的中位总剂量为0.409×10^9 TCR-T细胞（范围：0.078×10^9至2.090×10^9），跨越DL1-DL4，而1b期剂量扩展应用的中位剂量显著更高（中位数：4.16×10^9 TCR-T细胞；范围：1.3×10^9至8.84×10^9）。由于剂量扩展的资格标准有所修改，1b期的患者表现出稍有利的特征，包括较低的中位既往治疗线数、较低的LDH水平和较低的肿瘤负荷。结合更高的TCR-T细胞剂量使用，这导致了更高的TCR-T细胞剂量与肿瘤负荷比值（表1）。

TCR-T药物产品的制造特性

IMA203在7天内由自体PBMCs（旧工艺）制备而成，总体成功率高达93%。有四次产品失败是由于技术错误，但经过重新制备后成功并通过放行。通过改进制备方案，特别是在冷冻白细胞分离术中同时富集CD4+和CD8+ T细胞，1b期剂量扩展中的成功率提高到98%。异质性原料中含有中位数为35.3%的CD3+ T细胞（7-54%），而最终产品高度富集T细胞（中位数为97.4%活的CD3+细胞），并且几乎完全去除了B细胞、NK细胞、NK T细胞、γδ T细胞以及单核细胞（分组中位数，2.2%）。最终药物产品中，CD3+ CD8+ T细胞中有中位数47.2%为dextramer阳性（Dex+），每转导细胞中有中位数5个病毒拷贝，并且解冻后存活率中位数为89.9%。表S3中可找到每位患者的个体产品特性总结。

制造过程并未显著改变幼稚型（TN）或中央记忆型（CM）表型的CD8+ T细胞比例，但导致重新表达CD45RA的效果记忆型T细胞（TEMRA）显著减少，而效应记忆型T细胞（TEM）从起始材料到最终产品有所增加。表达CD62L、CD28和CD45RO的CD8+ T细胞比例增加，而CD57+细胞在最终产品中显著减少。与单采相比，CD8+ T细胞中CD27+的比例未观察到显著变化；药物产品平均含有更少的PD-1+细胞，但T细胞免疫球蛋白和TIM-3和LAG-3水平显著升高，而T细胞免疫受体与免疫球蛋白和基于免疫受体酪氨酸的抑制基序结构域（TIGIT）表达保持相对不变。

药物产品在体外展示了对高、中、低PRAME表达的肿瘤细胞系的细胞毒性。然而，需要更高的效应物与靶标比才能消除PRAME表达较低的肿瘤细胞系。

表S3 产品特性

主要终点：安全性

安全性分析涵盖了41位接受至少一剂淋巴细胞清除治疗的患者，其中包括1位因并发感染而未接受IMA203治疗的患者。所有患者均经历了至少一种与治疗相关的不良事件（TEAE）（表2），主要为轻至中度强度。最常见的严重程度较高的（≥3级）TEAE为与淋巴细胞清除相关的血细胞减少症（中性粒细胞减少症82.9%，淋巴细胞减少症61%，白细胞减少症56.1%）。几乎所有的患者（92.7%）都经历了CRS，其中大部分为1级（46.3%）或2级（41.5%）。仅有2名患者（4.9%）出现3级CRS（其中一例发生在实验性第二次IMA203输注后约6周，以及初次输注后的数月）。两起事件分别在3天和5天内改善至2级或更低。这两名患者无需使用血管加压药或呼吸支持，其3级CRS分别由3级皮疹和4级转氨酶升高定义。试验中未观察到4级或5级CRS事件，也未报告与治疗相关的患者死亡。CRS的中位发病时间为1天（范围0-6天），且大多数患者在首次使用IL-2后发生CRS。7名患者在首次使用IL-2前的第0天即已出现CRS。CRS的中位持续时间为9天（范围3-51天）。在经历CRS的患者中，有两名患者（5%）减少了IL-2剂量，10名患者（26.3%）暂时中断了IL-2治疗，7名患者（18.4%）提前终止了IL-2治疗。tocilizumab用于管理36.8%（14/38）经历任何级别CRS的患者。这些CRS病例的中位持续时间为9.5天（范围3-36天），且在首次使用tocilizumab后，CRS在中位4.0天内完全缓解（范围0-30天）。总体而言，CRS事件是短暂的，并未显示出明确的剂量依赖性或反应依赖性。

以轻至中度ICANS 形式的神经毒性在5名患者中报告（12.2%），所有患者均在剂量递增期间接受治疗（DL1 n = 1，EC1 n = 1，DL2 n = 1，DL3 n = 2）。ICANS 在 IMA203 输注后中位数为 6 天发生（范围5-7），并且在这5名患者中都先于CRS发生。其中两名患者的ICANS通过短期使用类固醇（9天和5天）进行管理。所有5例事件都在中位数3天内（范围1-11）完全缓解且无后遗症。未出现3级或更高级别的神经毒性。血清细胞因子分析显示了一些趋势，例如CRS 2级和3级的患者中TNF和MCP-1的血清峰值水平较高。此外，在有ICANS的患者中观察到血清IL-18的峰值水平较高。

在DL2接受治疗的一名患者出现了3级房颤、低血压伴血流动力学不稳定，并转入重症监护室，这是观察到的唯一一例剂量限制性毒性（DLT）。该事件在使用静脉输液、小剂量苯肾上腺素、胺碘酮和tocilizumab治疗后3天内得到解决。IMA203在最高剂量水平（DL4/DL5）未达到正式的最大耐受剂量（MTD），选择总转导TCR-T细胞数量为1×10^9至10×10^9的等效范围以进行进一步的临床开发。

表2 按照护理标准，TEAEs在IMA203治疗后的情况

次要终点：临床疗效

截至2023年7月4日的数据截止日期，接受IMA203 TCR-T细胞治疗的所有40名患者在T细胞输注后至少进行了一次肿瘤反应评估。其中39名患者的靶病灶可评估（图2a）。对于在1a期剂量递增部分接受治疗的患者（n=27），根据RECIST 1.1计算的ORR，包括未确认和已确认缓解的患者（u/cORR）为48.1%（13/27），而cORR为18.5%（5/27）。该队列的中位mDOR为4.4个月（范围2.4-23.0）；中位PFS为2.8个月（范围1.3-24.4）；中位OS为7.5个月（范围1.9-34.2+）。对于在1b期剂量扩展部分接受治疗的患者（n=13），u/cORR增加至61.5%（8/13），cORR为54.5%（6/11）。在数据截止时，8例缓解中有4例仍在持续，其中2例患者在T细胞输注超过一年后仍处于PR状态（图2b）。中位随访时间为11.5个月，mDOR为8.1个月（范围2.6-11.8+），中位PFS为5.7个月（范围1.2-13.1+）。在数据截止时，中位OS尚未达到（表3）。

对在1a期和1b期队列中接受DL4/DL5治疗的10例黑色素瘤患者进行的事后分析显示，u/cORR为70%（7/10），cORR为50%（5/10）。截至数据截止时，该队列的mDOR尚未达到，其中7例应答中的3例持续超过9个月（1例患者）和12个月（2例患者）以上，这些患者在T细胞输注后仍保持应答（图2b和表3）。

图2 IMA203在多种肿瘤适应症中显示出深度客观反应，并在黑色素瘤中产生深刻且持久的反应。

表3 在所有适应症和不同剂量水平的黑色素瘤中的疗效

对IMA203反应的临床预测因素。对IMA203的反应并不局限于某些身体器官，这表明TCR-T细胞成功地转移到了肺、肝、胸膜、腹膜、皮肤、淋巴结、肾上腺、膀胱、肾、脾和肌肉。在数据截止时，未观察到先前治疗线数或基线LDH与反应之间存在显著关联。然而，在接受更高剂量治疗、基线肿瘤负荷较低的患者中，确认的应答显著更为频繁，因此这些患者的TCR-T细胞剂量与肿瘤负荷比值也较高。尽管在前瞻性定义的表达阈值之上的广泛PRAME表达水平范围内观察到了确认的反应，但确认的应答者显示出更高的PRAME表达。当所有具有确认和未确认PR的应答者与非应答者进行比较时，差异具有统计学意义。还证明了PRAME表达与反应深度之间存在显著相关性，并且在PRAME表达较高的患者中注意到无进展生存期更长的趋势。

次要终点：IMA203药代动力学

药代动力学特征显示，IMA203在所有患者中均表现出快速的T细胞植入（峰值中位日，Tmax：3.5天；范围：第1天-第15天），且不受肿瘤类型影响。更高的T细胞剂量导致血液中更高的IMA203转基因水平（Cmax），而较高的Cmax显著与药物产品中TCR+ T细胞的更高百分比相关。外周血中的IMA203随时间逐渐下降，但在评估期间未发现任何患者完全丧失IMA203。在2名接受长期随访的患者中观察到IMA203 T细胞持续存在超过2年。在数据截止时，未观察到响应与前4周内的Cmax或整合转基因水平（AUC0-28d）之间的相关性。然而，相对于肿瘤负荷归一化的Cmax和AUC0-28在应答者中较非应答者更高。

IMA203免疫表型的动力学（探索性终点）

在IMA203 T细胞产品中，除了TEMRA之外，TN、CM 和 TEM 在转导的 CD8+ 部分中的相对丰度与反应无关，激活/分化标志物（CD62L、CD27、CD28、CD45RO、CD57）或激活/耗竭标志物（PD-1、TIM-3、LAG-3、TIGIT）的表达也与反应无关。

在患者血液中，观察到输注后TEMRA逐渐增加，同时TN、CM和TEM亚群减少，这表明IMA203细胞在体内的活化和分化。输注两周后，与无反应者相比，有反应者倾向于保留更高比例的CM表型。输注后，转基因CD8+T细胞的体内活化可通过随时间推移CD62L、CD27和CD28表达的丢失来追踪，而CD45RO的暂时上调和CD57的逐渐增加则被观察到。输注两周后，有反应者倾向于拥有更多表达CD27和CD45RO的转基因TCRT细胞，并且第2周时更高的CD27和CD45RO表达趋势与反应深度相关。

观察到在输注IMA203后，外周血T细胞中PD-1和TIGIT的短暂上调以及TIM-3和LAG-3表达的逐渐下调。输注两周后，与非应答者相比，应答者的PD-1上调更为显著，并且TIGIT呈现出上调趋势，第2周相对于最终产品的PD-1和TIGIT表达上调比率与应答深度相关。输注8周后，这些与激活/耗竭相关的标志物（PD-1、TIM-3、LAG-3、TIGIT）均未出现上调，因此在外周未观察到IMA203的耗竭现象。

IMA203在TME中的表现（探索性终点）

通过预先计划的输注后活检测试了21名接受治疗的患者中T细胞在肿瘤组织中的浸润情况。除一次外，所有可评估的输注后活检样本中均检测到了TCR转基因T细胞，且与癌症类型无关。研究显示，应答者的IMA203浸润程度显著高于无应答者，并且更高的肿瘤浸润程度与更深的应答和更长的PFS相关（图3）。

图3 最佳总体反应和反应深度与高程度的肿瘤浸润显著相关。

在13名患者中获取了序列化的（即配对的治疗前和治疗后）IMA203活检样本，尽管数据有限，但未发现PRAME普遍下调的证据。从数值上看，在13名患者中的4名（2名应答者和2名非应答者）治疗后的活检中PRAME表达值较低，而在13名患者中的5名（2名应答者和3名非应答者）的活检中PRAME表达值较高。

在应答者中（5人中有4人），观察到调控抗原呈递的基因产物表达谱发生改变，治疗后活检样本中的表达量至少比治疗前活检样本高2倍。而在非应答者中，大多数基因产物保持不变，未出现明显的 HLA-A 或 β2M 表达丢失或显著下调。由于这些基因中的许多（ERAP1、ERAP2、FCGR1A、IFI30、TAPBP）是IFN-γ可诱导的，数据表明应答者的TME中存在活跃的IFN-γ信号传导。同样地，在应答者中，负责负向调节T细胞介导免疫（LILRB、VISTA）和T细胞耗竭（FCGR2B、CD244、HAVCR2、KLRC1、LAG3、TIGIT）的基因也呈现上调趋势，并伴随依赖IFN-γ调控的免疫检查点分子（CD274、PDCD1LG2）的上调。

总结

尽管在所有高于阈值的PRAME表达水平中均观察到反应，IMA203应答者的中位目标抗原表达量更高，这一现象与针对MAGE-A4的TCR-T细胞和PRAME的T细胞结合双特异性抗体的研究结果一致。还观察到，在PRAME表达较高的患者中，反应更深且无进展生存期更长的趋势。据所知，抗原密度尚未被描述为预测CAR-T疗法持久缓解的已知因素之一。这可能是因为迄今为止生成的数据主要集中在CD19和BCMA这类靶向抗原上，它们表现出非常高且均匀的表达，而这是实体瘤中肿瘤相关抗原很少具备的特征。数据表明，了解抗原表达水平是设计具有明确激活阈值的药物产品的关键，这些产品可根据靶向疾病和患者进行个性化调整。这一原则在靶向抗原不具备BCMA和CD19特性的情况下，可能同样适用于血液癌症和实体癌症。

鉴于疾病进展后活检的有限性，很难推测对IMA203产生抗性的潜在机制。与针对CD19和BCMA的CAR-T细胞观察结果不同，接受IMA203治疗的患者中并未明显出现目标抗原PRAME的丢失或显著下调，也未见HLA-A或β2M的改变。与使用检查点抑制剂或TCR-T细胞治疗的实体瘤观察结果相反，在评估的治疗后活检中，未发现抗原处理机制或HLA表达的缺陷。相反，响应者中IFN-γ诱导基因的上调表明这些患者的肿瘤中存在活跃的IFN-γ信号传导。

试验的局限性包括在异质性患者群体中测试多种深度学习模型以应对众多实体瘤。结果应谨慎对待，需要在更大样本量的同质性患者扩展队列中验证，以确保结论的稳健性。然而，IMA203 PRAME靶向TCR-T细胞治疗显示出良好的耐受性，并在一组接受过多次预处理的实体肿瘤患者中表现出显著的临床疗效。高靶抗原表达、相对较低肿瘤负荷以及高TCR-T细胞剂量的患者可能展现出更强大且持久的TCR-T细胞活性。这项工作在临床上验证了PRAME作为治疗多种实体癌症的靶点，并为末线黑色素瘤患者树立了高持久应答率的新标准。未来计划开展进一步研究，评估IMA203在更大患者群体和多种实体肿瘤中的疗效。

Wermke M, et al. Autologous T cell therapy for PRAME+ advanced solid tumors in HLA-A*02+ patients: a phase 1 trial. Nat Med. 2025 Apr 9.

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