异常费用病例核查开始，重点整改这5类问题

　　近日，国家卫生健康委办公厅等三部门发布《关于做好2025年异常住院费用病例核查工作的通知》，开展2025年异常住院费用病例核查工作，旨在进一步加强医疗机构监管，规范诊疗活动、收费行为。

　　通知要求，对2024年全国单次住院费用超过5万元且住院费用在病种平均费用3倍以上的病例开展抽取核查，总计抽查异常住院费用病例5万份，实现对医院类型、医院等级、办医主体、临床专业等全覆盖。

　　智能核查+人工抽查

　　抽取病例全覆盖

　　异常费用病例核查分为省级核查、国家复查两阶段，均采取计算机智能化核查和人工核查相结合方式进行，智能比对医嘱单、收费清单与病案资料，提示问题线索，核查专家根据线索开展讨论、现场查阅等形式人工核查。

　　异常住院费用病例核查工作于2024年首次在国家层面启动，并通过地方专项行动落实，形成完善监管框架。2025年核查进一步扩大抽取范围，进入深化阶段。

　　从2024年度开展高额异常住院费用病例核查维护人民群众健康权益专项行结果来看，医疗机构在治疗、检查、用药、收费等方面存在问题，六大指标均存在不合理情况，不规范计费收费、不合理用药、不合理检查问题较为突出。

　　2025年核查重点内容

　　5类问题需注意

　　本次核查将对照核查重点，扩大抽查病例的病种和科室，重点核查同医疗行为和计价收费规范性相关度高的指标，以及过往发现违规频次较高的医疗技术、检查、检验、药品、器械、收费项目等。

　　此外，从基于2024年高额异常住院费用病例核查结果，按照5大部分进行归类、梳理、制定的《异常住院费用病例核查规则库》来看，2025年核查重点内容将针对不合理治疗、检查、用药和耗材使用等不规范诊疗问题。

　　1、核查合理治疗：

　　合理治疗是指根据患者的病情和诊断结果，制定科学、合理的治疗方案，确保治疗的有效性、安全性。

　　按照诊疗执行校色分为医疗、护理、和麻醉;核查重点包括诊疗活动规范性如过度治疗、违反诊疗技术规范等。

　　2、核查合理检查：

　　合理检查是指根据患者的实际病情，选择必要的检查项目，避免过度检查或不必要的检查。

　　分为检查和检验两部分;核查重点包括适应症选择、重复检查、违规检查等。

　　3、核查合理用药：

　　合理用药是指根据患者的病情和药物的作用特点，选择安全、有效、经济的药物，避免滥用药物或不必要的用药。

　　药品分为抗感染药物、抗肿瘤药物、麻精药品、质子泵抑制剂、中药注射剂、营养类药物、生物制剂、辅助用药和其他;核查重点包括过度使用、无指征使用、定向使用等;

　　4、核查合理耗材使用：

　　医用耗材使用是指根据患者的病情和医用耗材的作用特点，选择安全、有效、经济的医用耗材，避免滥用或不必要的使用医用耗材。

　　按照价格、使用频率分为高值耗材和低值耗材;核查重点包括适应症选择、合理性选择等;

　　5、核查手术操作：

　　手术操作是指根据患者的病情，通过外科手段对人体组织进行切开、缝合、切除、修复等操作，以达到治疗疾病或改善生理功能的目的。

　　包括外科手术、介入治疗及内(窥)镜下治疗性操作;核查重点包括诊疗规范性等。

　　医院如何自查、上报

　　医院可按照政策要求做好院内自查工作，首先明确核查标准和范围，建立多部门协作机制，成立专项小组，明确职责分工。并借助信息化工具辅助，如病案统计管理系统、HIS系统等，筛选出费用异常病例;最后，发现问题及时反馈与整改，建立长效机制。

　　通知要求，各级各类医疗机构负责配合做好相关信息系统的对接工作，按要求规范、完整、准确上传被抽查病例的全病案资料、医嘱单和收费清单，提供必要的现场核查支持，根据核查发现的问题进行整改。

　　然医疗机构在病案上报工作中往往会遇到各种难题，系统多源异构数据提取和转换困难，手工翻拍费时费力，上报项目多且数据量大难以保证数据质量等，使得医院在上报异常费用病案时面临较大的挑战，需要采取有效的管理措施和技术手段来确保数据的规范、完整、准确。

　　系统支持对异常费用病例的全病案资料快速数字化加工，支持多种方案整合费用结算清单，生成PDF文件进行一键上报，简化手工操作，满足上报工作要求，提升病案管理的效率和质量。

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