致死率1/3的动脉瘤性蛛网膜下腔出血！个体化治疗策略全解析

2025-04-07 11:37

动脉瘤手术还是观察？

颅内动脉瘤（IA）在破裂后可导致蛛网膜下腔出血（SAH），动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）占SAH的85%左右，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。aSAH在世界范围内的总体年发病率约为9.1/10万，一旦发生，危害极高，致残率、致死率（27%-44%）均不可低估。

在出现"先兆性出血"时怎么办？动脉瘤破裂后应该选择哪种治疗方式？手术治疗的预后怎么样？……这些都是动脉瘤患者心中持续不散的疑云。

颅内潜在炸弹怎么拆：观察 or 手术？

对于未破裂动脉瘤这一潜在的颅内"定时炸弹"，治疗方案的选择需严格个体化评估。

综合动脉瘤形态学特征（如大小、形状、位置）、患者基础状况（年龄、合并症）及破裂风险分层，临床主要采取两种策略：

保守观察：适用于较小且破裂风险较低的动脉瘤，特别是一些年龄较大的患者或有其他健康问题的人群。此方法通常包括：

手术干预：

如果动脉瘤较大、位置特殊或者存在较高的破裂风险，可能需要进行手术治疗。主要有三种手术方式：
微创血管内介入手术（动脉瘤栓塞术）：通过股动脉插入导管，将其导向动脉瘤的部位，并将金属线圈（弹簧圈）或其他封闭材料（如支架、流量导向装置）植入动脉瘤内，以阻止血液进入动脉瘤，减少破裂风险。这种方法创伤小，恢复快，但需要术后定期随访，监测栓塞是否完全。
开颅夹闭术：通过开颅手术，直接在动脉瘤的基底部夹上金属夹，以阻止血流进入动脉瘤。这种方法较为传统，通常适用于某些特殊部位的动脉瘤，但手术风险较大，恢复时间也较长。
血管搭桥手术：是用于治疗动脉狭窄或闭塞的一种外科手术，通过使用其他健康的血管（通常是自体的血管，如大隐静脉或胸动脉）绕过狭窄或阻塞的血管，以恢复血液流动。

动脉瘤破裂出血：个体化治疗策略因"病"制宜

破裂动脉瘤手术的核心策略虽与未破裂动脉瘤存在共性，差别在于⾯对更加肿胀的脑组织和整个过程中对动脉瘤再次破裂的担心。因此，在破裂动脉瘤⼿术中，需要花更多时间来使脑组织松弛下来，释放更多脑脊液，打开更多脑池。

大多数病例可采用标准化手术方案，即通过显微外科夹闭或血管内介入栓塞实现动脉瘤隔离。

术中需优先采取脑保护措施：通过控制性降压、过度换气降低颅内压，同时开放基底池释放脑脊液，逐步松解肿胀脑组织以获得充足操作空间--这一过程较未破裂动脉瘤手术耗时更长，旨在减少脑组织牵拉造成的继发损伤。

值得注意的是，极少数复杂病例需突破常规策略框架，主要涉及以下特殊类型动脉瘤：

巨型动脉瘤（直径＞25mm）：常需联合颅内外血管搭桥术重建血流
部分血栓形成或钙化动脉瘤：需结合球囊辅助栓塞或支架成形术
梭形/蛇形动脉瘤：往往需行载瘤动脉重塑或血流导向装置植入
此类手术需在复合手术室完成，配备术中数字减影血管造影（DSA）实时监测，并根据瘤体形态动态调整介入栓塞与开放手术的衔接时机。这种精准化、多模态的手术规划，是降低术中动脉瘤二次破裂风险（发生率约3-5%）的关键保障。