卫健和医保如何协同好？

卫健和医保如何协同好？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：卫健部门与医保部门的政策协同是实现"三医联动"改革目标的核心，但在实践中常因目标差异、利益冲突及数据壁垒等问题面临挑战.卫健和医保政策的协同需要从顶层规划到具体实施的全链条进行统筹设计，确保两者在目标、措施和效果上形成合力，共同促进医疗卫生体系的高质量发展。

一、协同背景：从 "各自为政" 到 "三医联动"

1、政策驱动下的必然选择

在国家治理现代化进程中，卫健与医保协同是政策体系逐步完善下的关键举措。国务院办公厅发布的《关于深入推进跨部门综合监管的指导意见》（国办发〔2023〕1号）为跨部门协同监管绘制了蓝图，要求各部门建立健全协同机制，打破部门壁垒 。

在医疗领域，这一意见促使卫健与医保从独立监管迈向协同共治。随后，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》着重指出医保基金监管需积极推进跨部门综合监管，及时解决监管中的重大问题，凸显了卫健与医保协同在基金监管层面的迫切性。

医保基金监管与医疗行为规范的紧密联系，是两部门协同的内在动力。医保基金作为老百姓的 "看病钱""救命钱"，其安全使用至关重要。而医疗行为的规范性直接影响医保基金支出，需要卫健部门凭借专业知识和行业经验来鉴定。这就迫切需要两部门打破信息孤岛，实现信息共享、监管互补，共同守护医保基金安全。

2、现实挑战中的破局关键

传统单一监管模式在面对复杂的医疗行业时，存在明显盲区。以过度医疗判定为例，要确认医疗机构是否存在过度医疗，不能仅看费用高低，还需深入核查诊疗规范。像某些医院可能会给患者开具不必要的检查项目，从费用数据上或许能发现异常，但要判断这些检查是否必要，必须依据医学诊疗规范，这正是卫健部门的专长。而医保部门能通过大数据分析，快速定位费用异常的医疗机构和诊疗项目，两者结合才能精准打击过度医疗行为。

基层医疗资源分散、用药目录壁垒等问题长期制约基层医疗服务发展。在一些偏远地区，基层医疗机构各自为政，药品采购、人员调配缺乏统一规划，造成资源浪费。不同层级医疗机构用药目录不一致，患者从上级医院转诊到基层后，常面临无药可用的困境。只有通过卫健与医保协同，整合基层医疗资源，统一用药目录，才能优化资源配置，提升基层医疗服务水平。

二、协同路径：多维联动框架

（一）制度协同：建立目标一致的政策框架

1、功能定位的互补性设计

卫健部门以提升医疗服务能力为核心，医保部门以控费增效为导向，需通过政策联动实现目标统一。

在药品耗材管理中，卫健部门强化质量监管，医保部门通过追溯码全场景覆盖实现全链条控费，二者协同打击"回流药""串换销售"等违规行为。

2、绩效考核的联动机制

避免卫健部门的"等级评审考核"与医保部门的"控费指标"冲突。例如，部分地区将医保基金结余与医院评级、学科建设资金挂钩，形成正向激励。

（二）基金管理协同：杠杆撬动资源下沉

在医保基金管理上，精细化预算与结余留用机制是激发基层活力的关键。医共体医保基金打包，对医共体建设，推动分级诊疗体系具有重要的指挥棒作用。医保支付与医共体考核挂钩，能促使医共体积极推动优质资源下沉。当县域就诊率较低时，说明患者外流严重，医共体就会反思自身服务不足，加强与上级医院合作，邀请专家坐诊、开展远程会诊，提升自身诊疗水平，吸引患者留在县域内就医。通过动态调整考核指标，还能及时适应医疗市场变化，确保医保基金使用效益最大化。

（三）监管执法协同：从 "分头查" 到 "联合管"

联合检查机制是提升监管效能的重要手段。建立跨部门线索移交清单，明确线索移交时限与责任分工，是协同监管的关键环节。当医保部门在费用审核中发现医疗机构可能存在违规医疗行为时，能及时将线索移交卫健部门。卫健部门凭借专业知识深入调查，若确认违规，将处理结果反馈医保部门，医保部门据此进行费用追讨、处罚等措施。双方明确在规定时间内完成线索移交和处理反馈，避免因职责不清导致监管漏洞，杜绝重复处罚，减轻医疗机构负担，提升监管的权威性和公正性。

（四）数据治理协同：构建互联互通的信息平台

整合卫健部门的电子病历系统与医保部门的DRG/DIP分组数据，实现诊疗行为与支付标准的实时校验。建立可信共享机制

（五）利益平衡协同：探索利益共享的激励模式

DRG/DIP与医共体打包的融合。分级调节基金机制：市级预留10%风险池，县域内实行总额预付，对外转患者扣减基金。根据医共体CMI值动态调整DRG支付系数，激励接诊疑难重症。在DRG/DIP支付下，医院控费结余可按比例留用，形成"控费提质"的正向循环。

总之，卫健与医保的协同需超越部门视角，以患者健康结果为核心重构政策逻辑。通过制度设计消弭目标冲突、数据共享打破信息壁垒、支付改革绑定利益方向、动态协商平衡多方诉求，方能实现从"零和博弈"到"共生共赢"的转型。

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