DRG/DIP付费与医共体打包付费如何融合统一？

DRG/DIP付费与医共体打包付费如何融合统一？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：DRG/DIP付费2025年全覆盖，医共体2027年全覆盖，医保如何支付结算医共体"钱"，是绕不开的"坎"，医保部门说在DRG/DIP框架下实行医共体打包，卫健部门和医院希望，总额预算打包下的DRG/DIP，如何才能融合统一？探讨一番。

RG/DIP付费与医共体打包付费的融合统一是一个复杂的政策命题，涉及医保支付机制、医疗服务整合、资源配置效率等多个维度。以下将从政策背景、难点分析及融合路径等方面进行深入探讨。

一、政策背景与目标

1、DRG/DIP付费全覆盖（2025年）

DRG/DIP是一种基于疾病分组的按病种或病例组合付费方式，旨在通过科学分组和权重分配，实现医保基金的精准支付和医疗服务成本的合理控制。

政策目标：提高医保基金使用效率，激励医疗机构优化服务流程、降低不合理医疗成本。

2、医共体建设全覆盖（2027年）

医共体是以区域医疗机构整合为核心的服务共同体，强调"基层首诊、双向转诊、急慢分治"的分级诊疗模式。

政策目标：提升基层医疗服务能力，优化医疗资源配置，降低患者就医成本。

3、支付机制的融合需求

在DRG/DIP付费全面实施的同时，医共体建设也在加速推进。如何在"按病种/病例组合付费"与"打包付费"的框架下实现支付机制的统一，是当前亟需解决的问题。

二、难点分析

1、DRG/DIP付费的底层逻辑

核心目标：通过病种/组打包定价，倒逼医院控成本、提效率，优化医保基金使用。其本质是"竞争性分配"，通过区域基金池内的医疗机构博弈，实现优胜劣汰。

矛盾点：DRG/DIP的市级统筹可能加剧"虹吸效应"，大医院凭借技术优势获取更多医保份额，挤压基层医疗机构生存空间，与医共体"强基层"目标相悖。

医保部门：DRG/DIP主导的"竞争性打包"。

立场：优先保障市级统筹基金池稳定，通过DRG/DIP规则实现医疗机构优胜劣汰，防止"劣币驱逐良币"。

担忧：县域总额预付可能削弱控费动力，增加基金穿底风险。

2、卫健部门和医院对医共体打包付费的诉求

核心目标：通过县域医保总额预付，激励医共体内部控费协作，减少外转患者，推动分级诊疗。其本质是"封闭式管理"，强调县域内资源整合与利益共享。

矛盾点：总额预付可能弱化DRG/DIP的竞争激励，导致医共体内部效率下降，甚至掩盖医疗质量风险。

卫健部门与医院：总额预算下的"协作式打包"，强调医共体的整体服务效率和服务质量。

立场：主张以县域为单元分配医保基金，允许医共体内部调剂结余，支持基层能力建设。

担忧：DRG/DIP的市级统筹可能导致县域医保资金外流，削弱医共体控费积极性。

3、数据与技术支撑不足

DRG/DIP付费需要依托完整的病例信息和标准化病种分组，而医共体打包付费则需要整合区域内医疗机构的服务数据。当前部分地区的信息化建设尚未完善，难以支撑两种支付方式的融合。

4、绩效考核与激励机制的协调

在DRG/DIP框架下，绩效考核更关注单个病例的成本控制和服务效率；而在医共体打包模式下，绩效考核更注重区域内整体医疗服务质量和资源利用效率。

如何设计既能体现控费目标又能激励服务整合的考核机制是难点。

三、融合路径与建议

1、分级调节基金机制

设计：市级提取10%统筹基金作为风险池，县域医共体打包剩余90%资金，同时预留外转患者扣减机制。

优势：兼顾市级统筹与县域自主权，缓解虹吸效应。

2、"双层支付"架构

设计：医共体内部采用DIP分值考核，外部对接市级DRG支付。县域将常见病按DIP分值分配至基层，疑难重症按DRG权重对接市级医院，实现分级诊疗与控费协同。

优势：利用DIP的灵活性强化基层激励，DRG保障疑难病例合理支付。

3、动态权重调整机制

设计：根据医共体CMI值动态调整DRG权重，技术能力强的县域获得更高支付系数

优势：平衡技术提升与控费需求，避免"一刀切"压制创新。

4、试点先行，逐步推广

在部分有条件的地区开展DRG/DIP与医共体打包付费融合的试点工作，探索可行的支付模式。总结试点经验，完善政策设计，逐步在全国范围内推广。

5、加强医疗机构能力建设

对区域内医疗机构进行分级分类管理，提升基层医疗服务能力。鼓励医共体内建立转诊协作机制，优化患者就医流程。

6、强化区域医疗资源整合

以医共体为核心，整合区域内医疗资源（如设备、人才、信息等），形成协同服务网络。

推动基层医疗机构与二级及以上医院的分工合作，降低整体医疗服务成本。

四、风险权衡与对策建议

1、潜在风险

控费与质量的悖论：DRG/DIP可能诱导推诿重症，医共体打包则易滋生低标住院。

数据治理挑战：病案首页编码错误率影响支付准确性 。

2、应对策略

强化智能监控：构建DRG/DIP与医共体数据的交叉校验模型，识别异常诊疗行为。

特病单议机制：对超支病例实行"专家评审+按项目补偿"，保障技术创新空间。

绩效联动考核：将医共体结余资金与CMI值、患者满意度挂钩，避免"唯控费论"。

总之，DRG/DIP付费与医共体打包付费的融合统一是医保支付机制改革的重要方向。通过政策层面的顶层设计、技术层面的数据支撑以及实践层面的探索创新，可以实现"控费"与"提质"的双重目标。未来，需要进一步加强部门协同和资源统筹，推动医疗服务体系向更加高效、可持续的方向发展。

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