“医”路同行：卫健与医保的协同变革

"医"路同行：卫健与医保的协同变革

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

在医疗改革持续深化的时代浪潮中，卫健与医保的协同治理已成为推动医疗体系高质量发展的关键引擎。从现实数据来看，我国医保参保人数已稳定在 13.6 亿以上，参保率长期稳定在 95% 以上，这一庞大的保障体系覆盖了绝大多数民众。然而，在医疗服务的实际运行中，仍存在诸多痛点。卫健与医保两者的有效协同，不仅能优化民众就医流程，降低医疗费用负担，增强群众的就医获得感和幸福感，还能促进医疗资源的合理配置，提升医疗体系的整体运行效率，助力健康中国战略目标的实现。因此，深入探究卫健与医保协同治理和发展赋能 "健保" 整合机制，具有重大的现实意义和深远的战略价值。

一、卫健与医保协同变革

自 2016 年 "三医联动改革" 在《政府工作报告》中首次被明确提出，便拉开了卫健与医保协同发展的序幕。这一概念强调医疗、医保、医药三方联动，旨在打破部门间的壁垒，优化医疗资源配置，提升医疗服务效率，缓解群众看病贵、看病难的问题 。2022 年党的二十大报告进一步升级内涵，提出 "促进医保、医疗、医药协同发展和治理" ，将协同发展提升到了战略高度。党的二十大三种全会决定，进一步明确"促进医疗、医保、医药协同发展和治理"，强调协同治理的重要性。虽然是医保和医疗前后顺序的变动，但其背后蕴含的是对两者内在联系与互动机制的深刻认识。

二、卫健与医保目前的"不协同"有哪些方面？

当前， 卫健与医保政策的"不协同"主要体现在职能定位、政策目标、执行机制及资源配置等多个维度，具体表现为以下五方面：一是职能定位不清，导致职责重叠或空白；二是政策目标不一致，影响政策合力；三是执行机制不协调，造成政策落实难；四是资源配置不均衡，影响服务效率；五是信息共享不畅，阻碍协同效应发挥。

（一）职能定位与目标冲突

1、卫健委"管医"与医保局"管钱"的天然矛盾

卫健委的核心职责是保障医疗服务质量、推动公共卫生服务及医疗机构发展，关注"看病难"问题；而医保局聚焦医保基金安全与控费，强调"看病贵"的治理。这种职能分工导致两者在政策制定中存在根本性张力。例如，卫健委倾向于鼓励医院达标上等扩大医疗资源投入以提高服务能力，而医保局则需通过支付方式改革（如DRG/DIP）控制医疗费用增长，医院级别的提升稀释了机构系数，可能压缩医院收入空间。

2、医药分开与打包支付的逻辑冲突

传统医疗服务价格改革强调"医药分开"，通过分解式定价（如按项目收费）避免以药养医；而医保支付方式改革（如DRG/DIP）采用打包定价，将药品、检查等费用统一纳入病组支付标准；卫健部门主张医共体打包付费，有利于地方卫生事业发展。两者在底层逻辑上存在矛盾。医疗机构在执行中面临既要分解定价又要适应打包支付的困境，导致政策协同性不足。

3、预防与医疗的投入失衡。

卫健委重预防，医保局重治疗，资源分配不均，影响整体健康效益。预防做的不好，导致疾病高发，医院才能获得更好的医保支付，预防做的好，反而医保支持力度减低，进而影响区域医疗服务能力提升。

（二）政策执行中的协调障碍

1、信息共享与数据壁垒

卫健部门掌握医疗机构运营数据，医保部门则拥有费用结算信息，但两部门数据系统未完全打通，导致政策制定缺乏统一依据。

2、监管重叠与执行偏差

卫健部门负责医疗行为规范，医保部门侧重费用审核，两者监管标准不一。例如，医保局通过智能审方系统限制药品使用，而卫健委可能因临床需要放宽用药范围，导致医疗机构在合规与疗效间陷入两难。

（三）资源配置与利益博弈

1、控费与发展的矛盾

医保局通过集采、支付改革压缩医疗成本，可能削弱医院收入，影响卫健委推动的医院升级和人才引进计划。部分公立医院因医保控费压力被迫缩减服务项目，加剧"运营难"问题。

2、公共卫生与医保基金的协同不足

公共卫生资金（如慢病预防）与医保基金（如慢病治疗）分属不同部门管理，导致投入重复或衔接不畅。例如，卫健委推动的基层健康教育与医保局的慢性病报销政策缺乏整合，患者预防积极性不足。

（四）地方差异化挑战

1、政策执行层级差异

省级医保政策通常由中央统一指导，而卫健政策更强调地方适应性。例如，DRG支付改革需全国推广，但地方卫健委可能因医疗资源分布不均调整临床路径，导致支付标准与实际成本脱节。

2、基层试点与推广困境

部分地区（如河北黄骅市）尝试合并卫健与医保部门以增强协同，但面临角色混淆风险（如既监管医疗机构又管理医保基金）。此类试点经验因地方特殊性难以全国推广，进一步凸显政策统一性与灵活性的矛盾。

（五）社会参与与共识缺失

1、利益相关方诉求分化

医疗机构、药企、患者等群体对政策的期待不同。例如，医保局推动药品集采降低价格，可能影响药企利润和创新动力；而卫健委需平衡药品质量与可及性，导致政策制定中多方博弈加剧。

2、公众认知与政策透明度的不足

医保控费政策（如限制高价药使用）常被误解为"缩减福利"，而卫健委的健康促进措施缺乏与医保报销的联动宣传，导致公众获得感不足。

三、卫健与医保如何协同变革？

卫健与医保的"不协同"本质上是职能定位差异、政策工具冲突及利益博弈的综合结果。解决这一问题需从机制整合（如跨部门会商）、技术赋能（如数据共享平台）及社会共识构建（如多元参与）等多维度突破，推动"三医协同"从理念到实践的系统性升级

1、数据共享：技术赋能打破信息孤岛

在数字化时代，数据共享是卫健与医保协同治理的关键环节。通过打破信息壁垒，双方能够实现数据的互联互通，为医疗服务和医保管理提供有力支持。

卫健部门掌握着医疗机构执业资质、医师注册情况、医疗服务行为等关键信息，医保部门则拥有参保人员信息、医保费用数据、报销记录等重要数据。双方共享这些信息后，能够建立起更为全面的医疗机构和参保人员数据库。

2、机制创新：构建一体化协调体系

在医保支付方式改革的进程中，DRG（疾病诊断相关分组）发挥着举足轻重的作用。然而，当前卫健部门绩效国考的 DRG 与医保部门的 DRG 存在一定差异，这给医院的精细化管理和医保基金的高效使用带来了挑战。因此，整合二者，构建一体化协调体系具有重要的现实意义 。

3、资源整合：优化之源配置

整合公卫资金和医保基金，把预防和医疗整合为"健保基金"，将预防和医疗服务有机结合，实现资金使用效率最大化，提升全民健康水平。通过跨部门协同，打破资金使用壁垒，确保预防与治疗无缝衔接，形成良性循环，从根本上优化资源配置，推动卫健与医保体系的深度融合。

4、监管联盟：守护医保基金安全

在医保基金监管的关键战场上，卫健与医保部门紧密携手，共同构筑起坚固的防线。医院巡查与医保飞检有效结合，形成多层次、全方位的监管网络，确保医保基金安全高效运行。在实际行动中，双方采取先自查后抽查的创新方式。先要求各定点医疗机构先行开展全面自查自纠工作，这不仅考验了医疗机构的自我管理能力，也促使其增强诚信意识。自查自纠结束后，双方执法人员结合大数据筛查分析情况及自查自纠结果，迅速对医疗机构开展现场联合检查。在检查过程中，双方充分发挥各自业务特长，医保部门凭借对医保政策和费用数据的熟悉，能够精准发现费用异常情况；卫健部门则依据对医疗服务规范和流程的专业知识，有效识别医疗行为的违规之处。

双方相互协作，将 "分头查" 变为 "一起查"，大大提高了监督执法工作效能。通过联合检查，进一步增强了两部门规范医疗行为的紧迫感，为推动医保基金监督工作不断细化深入、营造 "不能骗、不敢骗、不想骗" 的诚信医疗氛围起到了积极作用 。

总之，医保、医疗和医药政策之间的衔接不够顺畅，是当前面临的一大难题。面对协同治理道路上的重重挑战，需要多方共同努力，以智慧和决心跨越障碍，实现卫健与医保的深度协同。展望未来，卫健与医保的协同治理和发展赋能 "健保" 整合机制，是医疗改革进程中的关键举措，具有不可估量的价值。我们期待看到一个更加公平、高效、优质的医疗体系。医疗资源将得到更合理的配置，医保基金的使用将更加科学高效，患者的就医体验将得到显著提升，健康中国战略目标也将稳步推进 。