全国大检查启动在即！多省市医保问题清单汇总，5类问题突出要注

　　3月21日，黑龙江省召开基金监管推进工作会议暨飞行检查启动会，会中部署飞行检查启动工作。除黑龙江外，湖南省常德市于3月14日举行2025年度医保基金监管飞行检查"双随机、一公开"抽签仪式。

　　地方省市飞检已拉开帷幕，下个月，覆盖全国的医保飞行检查行动将全面启动~

　　根据国家医保局工作安排，全国定点医药机构需在3月底前完成自查自纠工作，从4月开始，国家医保局将以"四不两直"方式开展全覆盖飞行检查。现在，距离飞行检查启动仅剩4天时间，自查自纠工作如何?今年飞检有何特点?一起来了解一下

　　自查自纠 多省市本地化问题清单发布

　　据小编不完全统计，济南、陕西、湖北、云南、临沂、泰安、吉林、广西、四川、河北、内蒙古、黑龙江等多个省、市、自治区公开信息开展医保基金自查自纠活动，部分省市发布本地化典型问题清单。

　　根据以上各省市问题清单内所列违规问题来看，2025年定点医疗机构自查自纠范围更为宽泛，在原来心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验6个领域的基础上，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域;颗粒度更加精细，在国家医保局发布问题清单基础上，结合本地情况进行补充细化部署，违法违规使用医保基金问题具有一定代表性、普遍性。

　　以四川、临沂、云南、广西4地典型问题清单中占比前5名违规问题为例，重复收费、过度检查、串换项目收费、超标准收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算5类违规行为普遍突出。

　　四川

　　临沂

　　云南

　　广西

　　四不两直 国家组飞检启动倒计时

　　目前，多地自查自纠工作进入收尾阶段，部分地区如河北、内蒙古等要求自查时间范围延伸至2025年医保部门现场检查日期。4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过"四不两直"方式开展飞行检，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场的方式展开，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。

　　此外，今年飞检筛查技术手段亦全面迭代，基金监管方式"组合"出拳，药品追溯码全场景应用;构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，锁定风险点，精准打击"回流药""虚假处方"等隐蔽骗保行为。同时，处罚趋严精准到人，进行"驾照式"记分管理，达到一定分值后，医保支付资格将被暂停，情节严重者甚至终身禁业。

　　在新一轮飞检覆盖范围半径扩大、颗粒度细化、惩戒更严背景下，医疗机构需转变监管理念，建设完善基金监管方式，通过关口前移，推动事后被动监管转为事前、事中、事后主动监管，对违规行为精准稽查，规避医保基金使用违法违规。

　　事前预警>事中监管>事后审核

　　医保智能审核为医院提供事前、事中、事后审核，覆盖医院整个医保经办业务流程和场景，对病案首页、医保结算清单、诊疗过程数据进行全方位的质控和监管。医保违规使用和操作行为及时推送提醒，协助医院内部医保管理部门应对飞行检查、加强医保政策风险控制、减少医保违规行为。

　　当前，医保智能审核系统已建设江苏、安徽、陕西、青海、内蒙古、吉林、广西、海南等多省审核规则库、国家药品规则库，以及医院自定义管理规则建设，积累了丰富审核实践经验，助力医疗机构基金监管关口前移，从源头对医保违规行为精准预防，提升监管能力、效率提升。

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