为什么放弃开颅手术选择经鼻入路？

"医生，一定要在脑子上开个刀吗？真的安全吗？有没有后遗症？开颅后的疤痕有多大？多久能够痊愈？"

很多脑瘤患者惧怕手术，很大一部分原因在于需要"开颅"。开颅手术十分依赖于主刀医生的手术经验和技术基础，涉及大脑这一复杂的"中枢"器官，稍有不慎就容易造成大出血甚至死亡的严重后果。

但得了脑瘤只有开颅手术和保守观察两种方案吗？其实不然，在过去的几十年里，随着神经技术的迅猛发展，神经内镜下经鼻蝶手术入路已经在神经外科治疗中占据了重要地位，颅咽管瘤的手术治疗即是其中领域之一。

哪些颅咽管瘤适用于神经内镜经鼻入路手术？这种微创技术有哪些优势？下文将就这些问题进行讨论与分享。

神经内镜经鼻入路的适应症--适用于绝大多数颅咽管瘤

神经内镜经鼻蝶手术利用鼻腔自然通道直达病灶区域，通过垂体与视神经之间的生理间隙进行精细操作。若术前影像提示该通道空间充分，则存在进行该入路手术的条件。是否适合这种微创方式，需要从以下三个维度进行综合评估：

1⃣ 肿瘤生长位置适用于：肿瘤主体位于颅脑中线区域，未超过颈内动脉分叉外侧边界不建议：明显向颅脑两侧扩展的肿瘤。但如果肿瘤虽累及颈内动脉外侧区域，但范围局限且该区域为囊性结构时，仍有较高切除概率。

2⃣ 肿瘤与周围结构的关系当肿瘤完全包裹重要血管/神经，或复发肿瘤与周围组织形成致密粘连（常见于既往开颅术后），经鼻手术风险将显著上升

3⃣ 肿瘤特性适用于：囊性肿瘤、中等程度血供、质地较软的肿瘤高风险类型：实性肿瘤、质地坚韧且血供丰富（需由经验丰富的医生主刀）

绝大多数颅咽管瘤适合行神经内镜经鼻入路手术，该术式具有创伤小、恢复快的临床优势，但仍需根据具体病例特征进行个体化决策。

神经内镜技术的三大相对优势

1、手术入路更匹配大多数颅咽管瘤生长的位置，正好在鼻腔到脑部的自然通道方向上。通过鼻腔进入时，可以直接利用肿瘤与周围组织之间最大的空隙（垂体与视神经之间的区域）进行操作，无需过度分离或牵拉脑组织、血管和视神经。

2、安全暴露肿瘤打开外层保护膜（硬膜和蛛网膜）后，肿瘤就能直接显露出来。由于手术方向和肿瘤生长方向一致，视线不会被视神经、大脑血管等重要结构遮挡，因此切除肿瘤相对简单。

3、高清视野保护关键组织内镜镜头可以近距离、广角观察肿瘤周围：可清楚分辨肿瘤与垂体、视神经、脑血管的关系，明确肿瘤的起源，在最大限度地保护下丘脑的基础上，实现真正意义上的肿瘤全切除。

神经内镜经鼻入路手术案例两则复杂颅咽管瘤均实现全切

颅咽管瘤因其解剖位置特殊（邻近视神经、垂体柄、下丘脑及重要血管），肿瘤全切除难度大，术中易损伤重要神经血管结构，术后并发症风险较高。

尽管如此，手术仍是颅咽管瘤最主要的治疗手段，在充分保护垂体‑下丘脑功能及视路结构的前提下积极追求全切除，是保证患者长期生存的基础。两例颅咽管瘤都得到了完全切除，且术后恢复良好，并发症少，垂体功能得到了最大程度保留。

案例 1

72岁，颅咽管瘤，缓慢进行性精神衰退

术前CT：显示大的囊性颅咽管瘤，伴有闭塞性脑积水。第三脑室中囊性肿瘤的脑室系统大大增大。

手术方法：小钻孔神经内镜下肿瘤微创切除术

术后情况：肿瘤被完全切除。脑积液循环恢复正常，术后患者恢复地很好，记忆障碍消退，垂体功能保留。

案例 2

57岁，高度视力丧失、视野受限，颅咽管瘤。眼科检查显示左侧0.1和右侧0.2的视力以及高级双时间偏盲。

术前MRI：不对称的对比吸收性鞍上病变。

手术方法：神经内镜下颅咽管瘤微创切除术

术后情况：术后14天视野确定已经显示出外部边界的明显改善。视力右侧为1.0，左侧为0.9。短期尿崩症也已完全消退。术后一年MRI显示完全肿瘤切除，保留垂体姿势和脑下垂体。手术后2年，没有复发性肿瘤。

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