医院都是怎么开展自查自纠的？艾登总结六种实践模式

为助力医疗机构提升医保管理效能，艾登基于与数百家医院的深度合作经验，系统梳理出六种医保自查自纠模式。不同规模、专科及管理水平的医院可结合自身需求，灵活选择适配方案。

模式一

消极应对型

特点：

极少数医院对自查自纠工作未采取任何实质性措施，被动应对监管要求。

模式二

内部协作型

操作流程：

规则转化：医保科/物价科对照负面清单，将条款转化为具体核查规则；

系统实现：信息科基于规则开发查询语句，批量筛查历史数据；

结果反馈：医保科分析数据异常项，下发至临床科室核对；

补充核查：无法通过系统筛查的内容，由科室自查或现场复核。

优势：

零额外成本，完全依赖院内资源；

灵活性高，可根据医院需求动态调整规则。

局限性：

自查范围受限于院内技术水平，易出现疏漏；

缺乏外部监督，可能存在内部包庇风险。

模式三

第三方大数据筛查型

实施方式：

将大数据筛查环节外包给专业第三方机构，医保科聚焦数据核验与整改。无法系统化的部分仍由科室自查。

优势：

按病案量收费，成本可控；

解放院内人力，专注高价值工作（如数据核验）。

挑战：

结果反馈存在滞后性；

需确保第三方数据处理的合规性。

模式四

第三方模拟"飞行检查"型

流程与内容：

邀请独立第三方机构，参照国家飞行检查标准，开展全维度自查，包括：

大数据筛查；病历规范性审核；科室现场走访；药品耗材进销存核查。

优势：

结果客观公正，独立性强；

专业团队可挖掘潜在风险点；

覆盖院内全流程，无死角排查。

注意事项：

需预算支持；

机构能力参差不齐，需严格筛选合作方。

模式五

单采筛选工具型

核心方案：

采购标准化大数据筛查工具，自主执行数据查询与分析，减少对信息科及第三方的依赖。筛查结果由临床科室复核，疑难问题辅以人工核查。

优势：

即时查询，灵活高效；

长期使用成本分摊，性价比高。

要求：

需投入采购经费；

操作人员需兼具医保规则理解与工具应用能力。

模式六

智能合规系统型

功能集成：

部署智能医保审核系统，同步实现日常基金监管与自查自纠功能。系统可自动预警违规行为，需现场核查的部分由科室配合完成。

优势：

根本上降低违规风险；

繁琐的规则制定和查询工作可减少为零；

一次投入，持续迭代升级。

考量因素：

预算支持；

需选择迭代能力强、技术成熟、服务稳定的供应商。

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