医务人员为何觉得「没必要上报」不良事件？

根据国家卫生健康委办公厅2024年7月发布的《进一步加强医疗质量（安全）不良事件管理的通知》，医疗质量（安全）不良事件是指在医疗机构内发生或发现的，除疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患或造成负性后果的事件。也就是说，只要在医疗机构内发生的，有风险和负性后果的都算，大到手术部位错误，小到蜜蜂蜇伤，这个范围非常非常广。

在我国，不良事件上报情况并不理想。 经过走访，笔者了解到一些临床的「不言之隐」，这里着重探讨一个比较有代表性的，那就是「很多事情我们科室都处理好了的，这就没必要再上报了噻」。         

这就很有知识点了，首先「很多事情」说明大家识别或者遇到的负性事件确实很多；「我们科室」说明大家坚持「家丑不可外扬」除非兜不住不得不扬，也有「个人自扫门前雪，休管别人瓦上霜」之意；「处理好了」，这个标准是什么呢？会不会过于主观？毕竟独立科室的处理方式和全院联合的力量是不一样的，达到的效果也不同。        

是否真的「没必要上报」？看一下我们医院的实际例子。

1个超声检查为何让患者家属跑6趟？

在一次对于患者满意度的调查中，一名患者提到：「医院都挺好的，就是打超声的时候来来回回跑了好多趟。」       

调查后发现，患儿因腹痛就诊，门诊医生初步怀疑阑尾炎，开具「阑尾彩超」医嘱，但担心肠套叠可能，便在医嘱单上手写备注「排除肠套叠」，没有单独开检查医嘱（后续了解到是想患者少出一份超声检查费）。

这次超声检查，家长跑了6趟：        

第1趟：家长带患儿到超声科（等待20分钟），超声医生发现肠套叠，但系统内无对应超声医嘱，无法在「阑尾彩超」报告中录入肠道问题的结果，只能口头告知家长：「不能出报告，找门诊医生补开肠套叠医嘱」。

第2趟：家长返回诊室，他并不清楚为什么超声要补医嘱，他可能会觉得只是超声科老师想要多收钱。门诊医生正在接诊其他患者，家长在门外等待10分钟后进入诊室，但因描述不清具体要补什么医嘱，医生没有操作。   

第3趟：家长再次返回超声科（等待8分钟），超声医生沟通后转换方式，直接在纸条上写明「需补开肠套叠彩超」并签名。      

第4趟：家长带着纸条折返诊室（等待10分钟）， 门诊医生依纸条补开医嘱。     

第5趟：家长返回超声科，超声科给予优先排队，15分钟后完成检查、留存图像、开具报告。       

第6趟：家长持报告回诊室（等待10分钟），医生依据超声结果和患儿临床表现确诊肠套叠并制定治疗方案，家长离开。       

整个超声过程加上行走（单边3分钟），耗时近90分钟。        

这件事并没有被科室作为不良事件上报。在问及为何不作为不良事件上报时，诊间医生表示事情已经解决，无需上报；超声医生表示这类事情经常有，也已经解决了，以后会加强对患者的沟通。      

「经常有」，这就说明不是偶然事件。

「加强对患者的沟通」，这表明在原因分析的时候，只对单一人员角色进行了归因。  

如果将这件事情按照不良事件管理，会有什么不同呢？         

医务部得知此事后经过评估，判断此事值得展开更深入的系统分析。

不良事件处理流程

首先明确事情是系统性问题，不归责于任何个人，即不怪患者「听不懂」、不怪诊间医生「漏开医嘱」、也不怪超声医生「没说清楚」。本着还原真相和集思广益的目的，知会涉及的多个部门：超声科（直接当事单位）、门诊部（门诊医生管理单位）、诊室护士站（就诊流程当事单位）、医务部（患者满意度和医疗质量负责单位）、信息科（医嘱系统相关）。  

组织各部门通过无领导小组讨论和亲和图，分析出此次反复沟通暴露出医嘱开具不规范、沟通不畅、流程不畅等问题。      

根据问题制定措施。针对医嘱开具不畅，一来让信息科排查是否存在个别医嘱医生无法及时找到，为医生建立常用医嘱库方便查找，对于医生开具的不规范医嘱给予「异常医嘱弹窗提醒」；针对沟通不畅，我们无法也不应该寄希望于让患者来进行信息传递，而应该让医疗机构内部之间去沟通。

因此，我们形成诊间和医技科室之间异常情况「绿色通话」机制，向所有相关人员公布了诊间护士站和医技科室的联系电话，要求打印出来以便随时查看，并要求医技科室与临床的沟通留痕；针对流程问题，要求对于此类异常医嘱情况或检查检验结果，在记录后要跟踪，完成闭环。         

医务科在月度检查中，核查医技科室与临床的沟通记录，关注是否遗漏是否留痕是否闭环；在满意度调查中，针对流程的便捷性进行调查，重点关注是否还有类似的问题发生。

家长体验：5趟→1趟（检查+确诊全程节约55分钟）；

医护效率：补开医嘱耗时从30分钟→5分钟，错误率下降72%； 

科室协作：跨科室投诉减少85%，患者满意度提升至98%。   

从这个案例可以看出来，科室自己处理，容易归责于单一个人，以本次事件结束为结束，不能避免此类事件再次发生。

正确的处置措施是，应联合多个部门，从整个流程开始梳理问题，一定程度上能避免类似的事情重复发生，也能广开言路，集思广益，避免偏听偏信和按下葫芦浮起瓢。

真相1：不报=纵容风险，科室永远在「救火」

不管是国外的数据还是国内的数据都表明不良事件是普遍存在的，不报不是没有，而是纵容和忽视。纵容的结果就是科室总是面临同样的问题，被迫「习以为常」。       

真相2：上报≠追责，而是给你「甩锅」的工具  

在进行不良事件管理时，坚持「非惩罚」原则，报了，风险分摊给管理部门，不报，自己硬抗。需要做到：匿名上报，保护当事人隐私；原因分析禁用「人员追责」，只针对系统漏洞；整改方案由全院资源支持，科室无需独面风雨。 

真相3：小隐患藏着大危机，你的「懒得报」可能酿成事故   

根据瑞士奶酪模型，每个环节都有漏洞，虽然侥幸可能没有发生事故，但当真的发生的时候，就是冰山显露的时刻。比如上述的案例，很有可能家长就会去市长热线投诉，去社交媒体曝光，给医院带来舆情危机。或者某次同样的情形，家长来回多次之后还是没有传达正确，最后因麻烦放弃，导致医生没有获取异常结果，漏诊肠套叠，孩子回去后病情恶化，造成事故。

「你科室的沉默，可能是下一个家长跑6趟的源头，也可能是你去处理纠纷跑6趟的源头。」       

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作者 | 周益萍

监制 | 郑宇钧