医保基金冲击波--可怕的老龄化

医保基金冲击波--可怕的老龄化

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：回家连续看了生病或住院的几位老人，有的连续几次住院，了解医保报销情况整体还不错，大大减轻了看病负担。我也在思索，社会老龄化加速下，目前的医保基金是如何应对老龄化下就医需要的大爆发。

随着人口老龄化的加速，老年人口比例不断上升，老年人就医需求大幅增加，这给医保基金带来了前所未有的压力。医保基金作为老年人就医的"救命钱"，如何在满足就医需求的同时，确保基金风险可控，避免"穿底崩盘"，成为亟待解决的问题。

一、老龄化对医保基金的冲击表现

1、老年人医疗需求特点

老年人口的疾病以慢性病为主，如高血压、糖尿病、冠心病等，治疗周期长、费用高，且对保障的需求特殊，门诊、住院的慢性病需求突出。随着年龄增长，老年人身体机能下降，对康复、护理等医疗服务的需求也日益增加，进一步加重医保基金负担。

2、缴费人群萎缩与支出激增的矛盾

缴费结构失衡：随着60后出生高峰一批人群相继退休，"职退比"继续下降，退休职工不再缴纳医保费用，随着低生育率下缴费基数逐步下降，导致"系统老龄化"加剧--在职缴费人数占比下降，退休人员占比上升。

提前退休现象：中国实际平均退休年龄仅51.2岁，远低于国际水平，进一步缩短缴费周期、延长支出周期。

医疗费用攀升：老年人慢性病高发（60岁以上人均患3.1种慢性病），住院时间长（平均14.3天）、康复护理需求高，但医保支付标准按DRG/DIP病种设计与实际成本脱节。

3、区域与结构失衡

区域分化：我国不同地区的经济发展水平和人口老龄化程度存在差异，导致医保基金的收支状况也存在不平衡。一些经济发达地区，人口老龄化程度较轻，医保基金收支相对平衡；而一些经济欠发达地区，人口老龄化程度较重，医保基金收支压力较大。

2023年数据显示，中西部多地医保基金已入不敷出，而东部地区结余增速放缓，全国统筹机制尚未完善。

费用结构扭曲：康复、护理等核心老年医疗项目报销比例不足5%。

参考：Deepseek提问

4、老龄化对医保基金的长期影响

研究表明，65岁以上人口人均医疗费用大约是65岁以下人口的1～8倍，随着老年人口占比的增加，其医疗费用在医保基金支出中的占比也将不断上升。

慢性病已成为老年人的主要疾病类型，其治疗需要长期的药物维持和定期的医疗检查，导致慢性病医疗费用持续攀升，给医保基金带来巨大压力。以高血压为例，我国高血压患者约有2.45亿人，其中老年人占比较高，每年用于高血压治疗的医疗费用达数千亿元，且呈逐年增长趋势。随着老年人对康复护理需求的增加，康复护理费用也在不断上升。康复护理服务包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等多个方面，费用较高且治疗周期较长。

二、医保基金收支平衡风险

1、增收压力大

在职职工缴费人数增长缓慢，而退休人员数量不断增加，导致医保基金收入增长乏力。同时，随着经济形势的变化和企业经营压力的增大，医保缴费基数的增长也受到一定限制。居民医保收入增幅出现滞涨，由于每年持续提高缴费基数，缴费成为家庭的重要支出，影响了缴费意愿。一些地区还存在医保缴费基数不实、企业欠缴医保费等问题，进一步影响了医保基金的收入。

2、支出压力大

老龄化导致医疗费用的快速增长，使得医保基金支出不断增加。除了老年人的医疗费用外，医保基金还需要承担其他参保人员的医疗费用，支出压力巨大。医疗技术的不断进步和新药品、新医疗器械的广泛应用，也使得医疗费用水平不断提高，进一步加剧了医保基金收支不平衡的风险。

3、监管风险

医保基金的监管难度，在老龄化背景下也大幅增加 。随着医疗服务需求的增长和医疗技术的不断进步，医保基金的使用范围和方式更加复杂多样，这给医保监管带来了更大的挑战 。一些医疗机构和个人可能会利用医保制度的漏洞，进行欺诈、骗保等违法行为，导致医保基金的浪费和流失 。此外，由于老年人的就医行为和需求更加复杂，医保监管部门难以对其进行全面、有效地监管，也增加了医保基金的风险 。

4、基金安全风险增加

老龄化带来的医疗费用增长和医保基金收支不平衡，可能导致医保基金出现缺口，影响基金的安全性。一些医疗机构和参保人员的违规动机增强，如过度医疗、虚假报销等，进一步威胁医保基金的安全。

三、他山之石国际借鉴

在应对老龄化对医保基金冲击的这场全球性挑战中，许多国家已经先行一步，积累了丰富的经验，也留下了深刻的教训，这些都为我国提供了宝贵的借鉴 。

1、日本

在支付方式上，日本实施了 DPC/PDPS 制度（类似 DRG 的支付方式）来控制住院天数，有效降低了医疗费用 。在 2000 年，日本推行长期护理保险制度，将护理服务从医疗服务中分离出来，由专门的护理保险来承担，减轻了医保基金的负担 。不过，日本在改革过程中也出现了一些问题，比如过度的成本控制导致药品质量下降和廉价药滥用，分级诊疗制度推行困难，民众依然倾向于前往大医院就诊 。

2、德国

德国的法定医保资金主要来自雇员和雇主按工资相关收入的一定比例缴费，并加入税收补贴 。德国的社会医疗保险体系较为完善，在应对老龄化挑战时，建立了前瞻性的风险调整机制 。引入中央健康基金和新的前瞻性风险调整机制，纳入年龄、性别、疾病等级组、收入下降组以及病假待遇组等因素，使基金分配更接近参保人的风险结构 。德国还通过医保医学服务机构（MDK）对医疗服务进行审核，确保医疗质量和医保基金可持续发展 。然而，德国的风险调整机制也存在风险因素考虑不完整导致部分人群支付不足的缺陷 。

四、希望之光中国特色

面对老龄化给医保基金带来的巨大冲击，需要从开源节流、制度完善、科技赋能等多个维度，探索出一系列具有针对性和前瞻性的应对策略，为化解医保基金危机带来了希望之光 。

（一）开源：多元化筹资机制

1、优化缴费政策

动态调整缴费基数：根据工资增长与老龄化率调整缴费比例，探索退休人员差异化缴费（如80岁以上减免、低收入高龄老人补贴）。

优化缴费方式：通过设置医保基金不同的区间、不同的病种确定缴费比例和金额自行选择；

拓宽资金来源：划拨国企利润、财政专项补贴，推动商业保险与基本医保联动（如惠民保与长护险结合）。

2、延迟退休与养老金改革

逐步延迟法定退休年龄，延长缴费年限，同步探索用住房公积金结余补充长护险资金池。

（二）节流：效率提升与费用控制

1、支付方式改革

老年疾病专属支付模型：开发Geri-DRG分组标准，按年龄、共病数量、功能状态分组付费，并建立"急性期－康复期－长期照护期"分段支付机制。

推广按人头打包付费：对糖尿病、高血压等慢性病实施社区"打包付费"，降低过度医疗。

2、不同报销方式

按照不同的缴费方式，采取不同的比例报销。

3、分级诊疗与资源下沉

强化基层医疗能力，将慢性病管理、康复护理下沉至社区，通过家庭医生签约减少大医院挤占。

4、技术控费手段

利用AI监控异常诊疗行为，扩大药品耗材集采范围（如心脏支架降价90%以上），推行"结余留用"激励医院控费28。

（三）制度重构：长期护理保险与医保体系升级

2、推进全国统筹与精算预警

加快省级统筹向全国统筹过渡，平衡区域差异；建立精算模型动态监测基金缺口，设定风险储备金（如结存不低于6个月支付额）。市级按照10%设立统筹风险基金，省按照市级统筹基金10%设立统筹风险基金，中央按照经济发达地方20%设立统筹风险基金，对于贫困地区、人口输出地减免中央统筹风险基金。

1、差异化保障与公平性设计

避免"一刀切"缴费加重低收入老年人负担，通过财政补贴、慈善基金补充弱势群体保障。

2、医保医疗一体化

打破医保与医疗分治模式，整合公共卫生经费和医保基金成立卫健基金，改变目前DRG/DIP市场机制下支付方式，容易导致增加医疗需求，按照区域人口打包预算管理，做好预防保健工作，让少得病，让小病不要等到大病导致医疗费用大增，能门诊治疗不住院，节省资金留用。

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