“天价神药”不再遥不可及，商保创新支付新突破！

/01/商业健康险创新药支付比例逐渐增长

近年来，商保发展较快，截至2023年，商业医疗保险中共纳入441种创新药。其中，国内上市的肿瘤创新药占据主导地位，2023年纳入246种，占比达到56%。与此同时，海外药品、罕见病药品的纳入数量也逐年攀升。据中国保险行业协会数据，商业健康险目前覆盖人群约7.5亿人。

整体来看，商业健康险近几年的创新药支付有了明显的发展：覆盖药品数量明显增加，其中惠民保累计覆盖550种药品、商业医疗险覆盖441种药品，分别较2020年提升6.5倍和2.4倍。2023年77种疾病、43种疾病的患者分别在惠民保、商业医疗险中获得实际理赔，获赔疾病数量比2021年翻倍。支付比例明显提升，尤其对于肿瘤创新药，其赔付金额占市场销售额比例从2019年约6%提升到2023年的9%，而对于医保外产品和院外购买产品，其支付比例更高。

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/02/医保局频频发文，利好创新药

2024年是过去几年来对创新药、商保创新支付政策信号释放最多的一年，国家医保局在去年的四季度中几乎每周都会向市场传达出一些积极的信号，来支持和促进商业保险对创新药支付，也发布了相应的政策指导。

1月17日，国家医保局召开"保障人民健康 赋能经济发展"主题新闻发布会，明确表示2025年内将发布第一版医保丙类目录。

2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，研究商业健康保险药品目录工作事宜。

3月5日，李强总理作政府工作报告，这是政府工作报告中首次提及创新药目录，再度挑动了业内讨论的热潮。《2025年国务院政府工作报告》明确指出，"健全药品价格形成机制，制定创新药目录，支持创新药发展。"

药品目录最早是从医保开始的，医保三目录是指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录‌和‌医疗服务设施目录。商业保险也有自己的目录，真正是从百万医疗特效药责任开始的，有专门的特效药目录，而目前即将实施的丙类目录在药品范围上还是定位为基本医保目录的一个有效补充。

丙类目录是国家医保局在基本医保现有的甲乙分类基础上探索形成的补充目录，主要聚焦创新程度高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出"保基本"定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。

而惠民保也有自己的目录，再加上商保目录和丙类目录，三者之间的关系可能有些部分是重合的，比如丙类目录中的一些药品，会跟现在惠民保的特药目录有重合，同时也会有一些补充，从国家医保局的层面来看，其制定丙类目录所考虑的范围与惠民保单个项目考虑的角度可能还会有一些差别的。

此外，商业保险目录覆盖的药品范围要更大，包含了特效药、原研药、海外药等，制定商业保险行业的药品目录标准也在探索当中。

/03/各药品目录创新药保障范围不同

那么，不同形态的健康险，在创新药保障的范围、模式和赔付力度上有哪些区别？

第一，目录更为广泛，惠民保的目录一般超20种创新药，而如百万医疗这种商业保险的目录则几乎涵盖了医保外的全部创新药，而且有一些像中高端医疗这种产品，甚至把国内很多没有上市的海外药也都基本上覆盖住了。

第二，惠民保是有适应症限制的，但商业健康险其实是没有限制，只指定药品目录，并不指定适应症，只要是中国药监批准的上市适应症，商业健康险都可以去应用，而且也有一些中高端医疗险产品，还可以参照如美国FDA的标准去用药，这是非常显著的特点。

第三，不同形态健康险的待遇水平不一样，对惠民保而言，带病体可保可赔，所以赔付比例相对是比较低的，约30%，甚至有些地方只有20%，而健康体的赔付比例可能处于60%-70%的较好水平。但是商业健康险，尤其在特药部分几乎是100%赔付的。

Deepseek给出关于三类目录的区别：

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/04/创新支付未来变革

在当前的医保支付体系下，创新药的市场定价与医保支付标准高度绑定，医保支付标准事实上成为创新药的市场定价。在单一医保支付体系下，导致创新药价格被压低，企业利润率受限，同时也限制了创新药的海外市场定价能力。

未来，创新药支付体系将从单一医保支付向多层次、多元化支付体系转型，结合商业健康保险的创新支付模式，构建多层次医疗保障体系。

以下是商保创新支付的主要模式：

商保的创新支付是指突破传统的支付方式，商业保险通过与医药产业、金融机构等多方合作，探索更加灵活、多元化的医疗费用支付方式，以更好地满足患者需求、控制医疗成本、促进医疗资源的合理配置。

1.按疗效付费（Outcome-based）：主要是基于约定的药物实际效果、恢复状况进行支付，一般更适用于在短期内有成效的药品。患者在完成一定周期的治疗后，如果未能达到预期的治疗效果，药企将通过保险公司补偿医保支付方或患者一定比例的治疗费用。例如，2024年，某药企与国药控股旗下的健康公司联合推出中国首款淋巴瘤按疗效价值支付计划，计划针对CAR-T细胞疗法药物阿基仑赛注射液，符合条件的患者在使用该药物治疗后，若未能达到完全缓解（CR），原本120万元一针的治疗费用将获得最高60万元人民币的返还，这一模式开创了国内按疗效价值支付的先例。

2.风险共担机制（Risk-Sharing）：商业保险公司与药企、医疗器械厂商共同承担创新药械的支付风险。如果药品的实际疗效未达到预期，药企需降低价格或提供补偿。

3.金融分期（Installment Payment）：通过金融机构提供授信额度，患者（或其家属）将一次性支付的医疗费用分为多次支付，医药公司有时会为患者进行利息补贴。

4.城市定制型商业医疗保险（惠民保）：由地方政府指导、保险公司运作的补充医疗保险，具有低门槛、低保费、高保额的特点，通常覆盖医保目录外的创新药械。

5.特药险与百万医疗等商业健康险：这些产品专门针对特定药品（如癌症靶向药、罕见病药）提供保障，部分产品不设免赔额，提供100%赔付。

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/05/创新协同发展案列

某健康公司将创新程度高、临床价值大的创新药纳入商保范围，解决患者支付难题。此外，该公司还与药企、医院合作，首创患者、险企、药企共担风险的支付方式，降低患者自费负担。

某健康公司一码直付平台上线"多元支付专区"，聚合惠民保、商保等多元支付方式，患者在用药时可直接报销，无需先自费再理赔，提供找药、用药、支付等一站式服务。2024年，其制定《商业保险医疗及理赔临床路径共识》，规范诊疗路径下的商保报销范围与理赔规则。

推动单病种创新支付和多方共付模式--跨国创新药企血友病医药险合作模式：

我国血友病患者治疗率不足，就医与用药的可及性和可支付性都存在很大缺口。诊断和治疗延迟导致血友病患者包括关节畸形、严重的出血在内的并发症发生概率都很高。

为帮助血友病患者接受规范化治疗，减少出血性损伤，缓解其治疗及用药负担，某跨国创新药企联合 TPA 等机构，推出血友病患者创新支付项目，探索血友病领域多层次医疗保障体系下的多方共付模式，帮助血友病患者缓解其治疗及用药负担，进一步提升诊疗可及性与规范性，更好地发挥商保作用，让多层次支付体系助力患者用得上药、用得起药。

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/06/创新药进院仍是难题，协同创新促进创新药应配尽配

目前国谈药与目录外药品进院，都面临比较大的挑战，难以实现创新药应配尽配。

对于国谈药而言，入院成为了创新药发展的重要难点之一。即使药品已经进了医保目录，但由于医院的采购流程复杂等，使得医保目录药品难以迅速进入医院的药品供应链。同时，医院的药事会议通常决定了哪些药品可以被医院采购，医院药事会的召开频率和节奏也会很大程度上影响药品的进院。受品规数量、价格等因素以及临床使用习惯等限制。

近年来国家积极优化政策，推出了如谈判药不纳入医院药占比和次均费用等政策，有效提高了医疗机构开展谈判药品配备的积极性，但目前还存在一些政策瓶颈，制约了商保支付功能的充分发挥，待进一步完善。

一是自费药品使用比例考核影响商保支付。即便自费药通过"临采"进院，由于药品使用算作院方成本，在住院场景中，医院会尽可能地使用基本医保范围内的药品，以免影响下一年这种考核机制间接抑制了商保支付的使用。

二是公立医院绩效考核指标影响临床用药。 国家公立医院绩效考核指标，如次均费用增幅、医疗收入增幅、基本药物占比、医疗服务收入占比以及部分地区的药占比等，与谈判药品的临床使用存在一定矛盾。一些医院为应对考核压力，出现限制单张处方金额、限制药品用量、停用高价药品、纳入医院用药目录后迟迟不采购等现象，限制了商保支付功能的发挥。

商业健康险作为连接医药行业与医疗服务提供者的桥梁，可以对创新药顺利入院发挥重要作用。商业健康保险通过定制化的保障方案，不仅为患者使用创新药物提供了经济上的可行性，还通过风险共担机制，降低了医疗机构在采纳新兴治疗方案时的财务负担。

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/07/惠民保一月总览

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/08/医保商保融合发展

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