病例荟萃 | 肝癌复发患者的三维重建应用案例

一、病例一般资料

患者：女性，60岁

主诉：术后半年随诊检查

现病史：患者4年余前外院体检发现肝硬化伴腹水，至我院门诊复诊。

1.2021-06-27患者做MRI检查(我院)：肝脏左内叶异常信号灶，考虑：HCC。患者于2021-07-08行腹腔镜下肝癌切除术，术中快速病理提示肝细胞肝癌。后再次于2021-08-30行TACE术，术后患者恢复可。

2.2023-10-10患者复查MRI(我院)："肝恶性肿瘤治疗后"复查，对比前片(2022-08-13)，肝脏近膈顶部新增异常信号灶，考虑：HCC复发/肝内转移， 并于2023-10-30行部分肝切除术，手术顺利，后康复出院。

3.现患者术后半年随诊检查，增强CT发现新发病灶，结合过往肝癌史，考虑复发，收入院治疗。入院后完善增强CT示：肝左内叶新发活性病灶，考虑恶性肿瘤。病程中，患者一般情况尚可，食纳可，夜眠佳，小便稍黄染，大便正常，近期体重未见明显变化。

既往史：既往"乙型肝炎"病史数年，规律用药。

个人史：生于原籍，否认吸烟历、饮酒史。

家族史：否认家族遗传性及传染病史。

二、三维重建的必要性

1.三维重建对残肝体积的计算

患者肝细胞癌因肿瘤复查已行2次手术，本次患者因肿瘤再次复发入院;患者肿瘤位于4B段与2、3段，为求根治性手术预防复发，需要行左半肝切除;CT影像上评估显示患者肝左外叶体积较大，且患者肝硬化，剩余肝体积可能不足，仅通过二维影像很难准确计算患者的剩余肝体积及标准残肝比，此时通过三维重建技术计算体积可以为术前评估提供有力依据。术前行三维重建计算左半肝体积为38.1%，剩余肝体积为61.9%，占标准肝体积的43.4%，符合手术要求，遂计划行左半肝切除术。

剩余肝体积是肝切除术前评估的重要指标，如果没有三维重建，就无法准确计算剩余肝体积，就无法准确评估手术的可行性和手术风险

2.三维重建辅助肿瘤定位

2.1术前辅助：肿块距肝表面距离远，通过肉眼难以判断肿块位置及所在肝段，且周围毗邻肝中静脉、肝左静脉、门静脉等重要血管。肿瘤所在肝段是判断肝切除范围的重要指标，而通过二维影像学图像只能大致估算肿瘤的位置，无法反应真实的肝脏分段情况;术前进行三维重建，通过门静脉流域法计算的肝段分段可以真实的展示肝脏的分段区域，评估肿瘤所在的真实肝段，帮助术者制定准确的手术方案。此患者肿瘤位于IV段、III段和II段，且肿瘤紧贴肝左静脉和门静脉矢状部，为预防肿瘤肝内转移及复发、达到R0切除，需行肝段切除术(II、III、IV段);软件准确的重建除了肿瘤附近的重要血管：左肝动脉、门静脉II、II、IVa、IVb分支，肝中静脉主干及IV段分支，肝左静脉主干及IV段分支;其中，行左半肝切除术(II、III、IV段)，需切除肝左静脉、肝中静脉4段分支、门静脉左支(包括2、3、4a、4b分支)、左肝动脉，然而血管的具体走形、血管和肿瘤的立体毗邻关系通过二维影像很难判断，此时三维重建发挥了重要作用。

2.2术中辅助：手术中，因在肝脏表面无法观察及触及肿瘤，所以我们使用术中超声进一步判断肿瘤的大小、深度、与周围血管的关系和距离，和三维图像对比结合，通过控制超声探头在肝脏表面滑动，来确定肝中静脉、肝左静脉、门静脉左支的走形，并在肝脏表面做标记线;因为标记线仅在肝脏表面，在切开肝脏之后，还需要使用超声逐步的判断切面的位置，此时需要结合三维重建影像一起判断切面的走形。

肿瘤切缘距离和肿瘤毗邻关系是肝切除术中的重要判断指标，没有三维重建就无法全面的、立体的、准确的、无死角的判断以上这些指标;三维重建和术中超声相结合，可以帮助术者更加精准的实施肝切除手术，重建图像中医生可以清楚的观察到肿块与肝中静脉、肝左静脉、门静脉左支的关系，并且重建出了肝脏的供血动脉，进一步帮助医生指定手术计划。

三、手术与病理

1.简单手术经过

麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾;取右上腹"反L型"切口25cm 进腹。探查见肝脏与膈顶腹膜粘连紧密，使用超声刀和剪刀，锐顿结合分离粘连，暴露左半肝;使用术中超声探查肝脏，肝脏IV、III段内可见直径4cm肿物一枚，质地软，肿物周围邻近肝中静脉、门静脉左支，与术前评估一致;其余肝脏未见明显肿物。遂行"左半肝切除术";打开胃结肠韧带，显露小网膜囊，充分游离肝十二指肠韧带，预置阻断带。使用电凝沟沿肝中静脉左侧1cm 作标记，阻断门静脉1次(每次约15min)，用超声刀沿拟切除线切开肝脏表面包膜，小心分离切除线下肝组织，使用术中超声定位肿物周围血管，结合术前三位重建图像确定肝切除面，遇管道分别予以连发钛夹夹闭或缝合可靠后离断，血管断面予以 4-0prolene 线缝扎，电凝止血肝脏创面。查无明显活动性出血，右肝下置硅胶引流管一根右侧腹引出。清点器械纱布无误、逐层关腹。手术顺利，出血约200ml，术中未输血，麻醉满意，术毕标本家属过目后送病检，患者安返病房。

2.病理诊断

肉眼可见：灰红色组织1块，大小5*4*4cm, 切开见一结节，直接3cm, 切面灰白质软，带包膜。

病理诊断：(肝肿瘤)考虑肝细胞肝癌，中分化，组织学亚型;团片型及假腺管型，未见肯定的脉管内癌栓;肝电灼缘未见癌累及;周围肝组织结节性肝硬化，伴肝细胞大细胞变。

免疫组化：瘤细胞Hepatocyte(+)，Arginase-1(+)，CD34(脉管+)，Ki-67(40%)，GS(+)，MLH1(+)，PMS2(部分+)，MSH2（+），GPC-3(-)，CK19(-)，CK7(-).

五、总结

1. 术前重建中，基于AI全自动重建，减轻了临床医生的工作压力，而且重建花费的时间较短，15分钟左右即可得到精准的三维图像;且软件操作简单，尤其是手术模拟模块，可以医生自定义切除范围也可以进行自动的肝段切除，并可以自动计算标准残肝比，模块功能全面，可以覆盖临床工作的需求。

2. 手术中，可以通过手术室的电脑登录网页版的工作站，极大地方便了三维影像在术中的使用。

本病例由苏州大学附属第二医院肝胆外科朱兆璧医生提供并审核

仅供医学专业人士查阅

打赏