介入超声科张晶主任带领团队运用热消融技术精准消除膀胱肿瘤

膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一。在世界范围内，膀胱癌的发病率居所有肿瘤发病率第九位，年发病率43000例。随着老龄化的加剧其发病率呈上升趋势，死亡率位居第13位，我国膀胱癌的发病率和死亡率均列泌尿系肿瘤第二位。根治性手术创伤大，患者生活质量降低，部分患者不易接受。解放军总医院介入超声科张晶主任带领团队，成功为2例晚期膀胱高级别尿路上皮癌患者，应用超声引导下经皮热消融结合综合治疗，达到保留膀胱，无瘤健康生存的治疗效果。

病例1

患者，男，52岁，因"发现膀胱占位伴间断无痛性血尿6年余"入院。行双肾、膀胱超声检查：膀胱右侧壁见一中等回声实性肿物，大小约6.8cmx4.3cmx6.2cm，边界清楚，形态不规则，内可见散在点状钙化灶，肿物凸向膀胱腔内，局部膀胱壁肌层受侵犯，膀胱右侧输尿管开口处被肿物覆盖；肿物内见丰富动静脉血流信号；右侧输尿管全程扩张，下段膀胱开口处肿物堵塞。结合PET/CT检查提示：1、膀胱右侧壁占位，受尿液放射性影响，请结合专科；右侧肾盂、肾盏及右侧输尿管全程扩张；2、腹膜后、双侧骼血管旁多及双侧盆壁多发肿大淋巴结伴代谢增高，考虑转移。盆腔MRI（平扫+增强）提示：膀胱右后壁多血供肿块，范围6.6cmx4.5cmx7.4cm，累及膀胱壁全层和浆膜外，伴双侧髂血管区和所见腹膜后多个肿大淋巴结，双侧髂骨、骶骨等骨盆诸骨呈不均匀异常强化。考虑膀胱癌或尿路上皮癌伴淋巴结转移、骨转移可能性大(图1)。且血红蛋白测定58g/L。

泌尿外科治疗建议行根治性膀胱+右肾切除+输尿管皮肤造口术。患者及家属拒绝根治性治疗，要求行膀胱肿瘤消融治疗。由于膀胱病灶体积较大，张晶主任术前经过三维重建对病灶进行合理布针，根据影像数据分析，采取分次消融治疗方案。治疗前给予输血，将血色素调整至70g/L.，后在静脉麻醉下行超声引导经皮穿刺膀胱肿物穿刺活检术+射频消融治疗。

消融期间沿导尿管向膀胱腔内循环注入冷5%葡萄糖注射液共1500ml，使肿物与膀胱壁水隔离。超声动态观察拟定消融区被强回声覆盖。经三次消融后病灶消融率达到100%。

消融后3天拔除导尿管，患者经下尿路排出坏死肿瘤组织，消融治疗5天后，尿频、尿急、排尿困难等临床症状明显缓解，第15天肉眼血尿消失。术后分别给与化疗+免疫+膀胱局部放疗。后随访62个月，膀胱原病灶消失。目前患者健在，化验肝肾功能正常。（图2）

病例2

患者，女，50岁，因"膀胱尿路上皮癌2次电切术后复发"入院。现因再次出现间断性血尿伴排尿困难2月收入院。盆腔增强MRI检查：膀胱下壁及膀胱颈肿物，范围约5.9cmx4.6mmx5.1cm，动脉期病变轻至中度强化，实质期持续强化，结合病史考虑膀胱癌术后复发可能，盆腔淋巴结未见明显肿大。双肾、膀胱超声检查示：膀胱左侧壁中等回声病灶，范围约5.0cmx3.9cmx3.4cm，其内见丰富血流信号。肿物紧邻左侧输尿管开口及膀胱颈部。双肾盂未见分离，双侧输尿管未见明显扩张。

泌尿外科建议行根治性膀胱治疗，患者及家属拒绝根治性治疗，要求行膀胱肿瘤消融治疗。张晶主任经诊断，建议患者消融治疗前先给予1周期化疗，促使体积缩小，并积极完善术前各项准备。后在静脉麻醉下行经皮超声引导膀胱左侧壁肿物穿刺活检术+超声引导膀胱肿物微波消融治疗。术中给予患者膀胱内注入无菌生理冷盐水200mL，减少术中出血症状，并达到局部冷却的效果。依次行肿物穿刺组织活检，及超声引导沿穿刺活检进针路径，向病灶内植入微波消融针采用移动多点消融方式消融治疗，针尖距离膀胱浆膜层0.5cm，病灶内分多点移动治疗过程顺利，患者无不适反应。超声动态观察病灶区被强回声覆盖。

消融治疗后患者行多周期规范化疗。消融治疗6个月后复查盆腔MRI示原膀胱病灶区未见肿瘤进展目前仍在随访中。

膀胱癌有约90%的患者临床表现为间歇性、无痛性肉眼血尿为首发症状，约有10%的患者可首先出现膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难。可根据临床症状和体征结合影像学检查（超声、CT、MRI、PET/CT）诊断膀胱癌以及评估肿瘤浸润范围、淋巴结转移和临床分期。目前膀胱癌诊断的金标准是膀胱镜下组织活检及诊断性TURB。对于确诊为晚期膀胱高级别尿路上皮癌的则需要行根治性膀胱切除术（radical cystectomy, RC），但是该术式创伤大，围手术期并发症发生率高，且需要行尿流改道，严重影响患者术后生活质量，相当一部分患者因身体状况较差而不能耐受该手术方式，或因术后生活质量下降而不愿意接受该手术方式。热消融治疗可以较大损毁肿瘤组织，达到保留膀胱功能，延缓肿瘤进展，同时保留膀胱功能，维持良好的生活质量，又减少其复发和进展的风险

目前热消融技术已广泛应用于多种实体肿瘤的治疗，如肝癌、肾癌、肺癌、乳腺癌等，并取得了一定的疗效，热消融原理是利用电磁波来诱导高热，利用高温产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死。

本文采用微波/射频消融治疗的两例晚期膀胱癌患者病灶累及膀胱壁全层，并突向膀胱腔内，采用热消融治疗在安全范围内组大限度毁损肿瘤组织，有效减低肿瘤负荷，为后续化疗及放疗提供了更好的时机，同时很好的保留膀胱功能，提高了患者生活质量。本两例患者消融术中及术后均未出现膀胱穿孔、膀胱漏及周围组织损伤等并发症，治疗后随访3-5年患者呈无瘤健康生存，提示经皮穿刺热消融治疗晚期膀胱癌可行，达到了保留膀胱功能，减少肿瘤负荷，延缓肿瘤进展，提高整体生活质量。

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