最大林奇综合征相关肉瘤研究：常见多形性肉瘤，重视MMR检测

肉瘤不属于林奇综合征（LS）相关肿瘤谱。越来越多的文献报道了LS患者发生肉瘤的情况。这些患者的临床和肿瘤特征仍不明确。我们开展了首个全国性回顾性研究SarcLynch，描述发生于LS患者的肉瘤的病理和临床特征。通过两个全国性网络识别患者，来自法国23个中心。SarcLynch研究纳入了81例患者。67例（83%）肿瘤为软组织肉瘤（STS），14例（17%）为骨肉瘤。在STS中，59例（88%）具有多形性成分，其中未分化多形性肉瘤（UPS）（36%）和多形性横纹肌肉瘤（pRMS）（21%）是最主要的亚型。在32例患者（40%）中，肉瘤是首发肿瘤事件。32例患者（40%）携带MSH2胚系致病性变异。在进行了错配修复缺陷（dMMR）免疫组化和/或分子生物学状态（MSI）评估的患者中，75%免疫组化显示dMMR，45%为微卫星高度不稳定（MSI-H）。8例患者接受了免疫检查点抑制剂治疗，4例（50%）获得客观缓解，包括3例影像学完全缓解，其中1例达到病理完全缓解。缓解持续时间为6至20个月。SarcLynch是描述发生于LS患者的肉瘤的最大规模多中心系列研究，发现多形性肉瘤（尤其是UPS和pRMS）患者富集。这一发现强烈支持在这些罕见组织学类型中筛查MMR状态，这对肿瘤遗传学筛查和治疗都具有意义。鉴于客观缓解率为50%，应在这些肿瘤中考虑免疫治疗。

研究背景

林奇综合征（LS）是一种罕见的遗传易感综合征，由错配修复（MMR）系统的组成性缺陷引起，由MLH1、MSH2、MSH6、PMS2或EPCAM这些MMR基因中的一个发生遗传性单等位基因功能缺失所致。MMR系统的这种缺陷（dMMR）优先影响重复序列，如微卫星，导致微卫星不稳定（MSI）。因此，由于MMR基因的胚系突变，在LS背景下发生的肿瘤通过获得MMR基因二次打击，呈现出dMMR表型。然而，肿瘤中的MMR缺陷也可能在LS之外，因MMR基因的体细胞失活（主要是MLH1启动子高甲基化）而发生。在临床实践中，dMMR表型的鉴定基于两种方法：通过分子生物学进行MSI分析（通常采用Pentaplex-PCR方法）和通过免疫组化（IHC）分析MMR蛋白表达（至少一种MMR蛋白缺失）。无论其机制如何，dMMR表型目前已被证实是许多肿瘤中免疫检查点抑制剂（ICI）疗效的预测指标。因此，在许多实体瘤中，推荐将其作为治疗生物标志物进行评估。此外，从治疗诊断的角度以及筛查LS出发，在结直肠癌、小肠癌、胃癌和子宫内膜癌中，确定MMR表型是必不可少的。LS患者发生结直肠癌和子宫内膜癌的风险较高，较少发生小肠癌、胆管癌和上尿路癌。然而，LS患者的肿瘤风险和癌症谱似乎存在差异，且这一人群患其他癌症的风险也可能升高。最近，ICI用于晚期dMMR/MSI实体瘤的泛癌种适应症，以及随后在多种实体瘤中通过NGS进行MSI筛查，使得在传统上不属于LS谱的肿瘤中诊断出LS。在这些肿瘤中，包括785例未经选择的软组织肉瘤（STS），发现45例MSI肉瘤（5.7%），其中只有2例LS患者。同样，1644例未经选择的各种类型的肉瘤患者的全基因组测序数据显示，仅有9例（0.5%）携带MMR基因胚系致病性变异（GPV）。相比之下，多篇文献报道了肉瘤发生于LS患者。我们最近的文献综述报告了95例LS患者发生肉瘤，其中5%发生多形性横纹肌肉瘤（pRMS），这是一种罕见的STS组织学类型，通常在成人散发性STS中占0.5%。大多数患者（57%）携带MSH2基因GPV，已知MSH2基因占所有LS病例的24%。鉴于目前对这一新兴的肉瘤患者亚群了解甚少，我们开展了迄今为止首个全国性系列研究SarcLynch，旨在描述这一新发现人群的临床和肿瘤特征。

研究方法

SarcLynch是一项全国性、回顾性、多中心研究，旨在描述发生于LS患者的肉瘤的临床和肿瘤特征。纳入的患者需满足：1）确诊LS（存在MMR基因胚系致病性变异），或"高度疑似LS"，即属于确认LS家族的成员，且存在具有dMMR表型的其他LS相关恶性肿瘤个人病史；2）经组织学确诊为肉瘤。

通过两个不同的网络（NetSarc和OFeLy）识别1982年至2023年期间的患者。NetSarc是法国肉瘤组网络，包括法国确诊肉瘤的患者。对其中被记录患有"其他遗传疾病"的肉瘤患者进行筛查。OFeLy是由遗传与癌症小组（Unicancer）支持的法国国家网络，一个法国肿瘤遗传学专家网络，记录了大多数法国LS患者和家庭。通过该数据库识别患有LS且有肉瘤病史的患者。

研究结果

基线特征

从法国23个中心识别了133例患者。在这些患者中，52例被排除：5例重复病例、19例诊断不确定、26例未确诊为LS、2例未获得同意。研究纳入了81例患者，其中3例患者发生两个肉瘤。一个中心包括24%的患者，这些中心平均包括的患者数量为3（1-8）。确诊肉瘤时的中位年龄为53岁（11-85岁）。73%（N=54/74，NA（不可及）=7）的患者在诊断时为局限性疾病。在转移性患者（N=20）中，9例（45%）在诊断时已有转移。表1列出了最常见的原发性肿瘤部位。有2例肿瘤发生在放射野内。

表1

肿瘤病史和遗传学

75例患者（93%）确诊LS，检出GPV，6例患者表现为高度疑似LS。80例患者有GPV信息，其中32例（40%）涉及MSH2，30例（38%）涉及MLH1，14例（17%）涉及MSH6，3例（4%）涉及PMS2，1例（1%）涉及EPCAM基因。72%（N=54/75，UK（未知）=6）有个人癌症病史，其中39例（72%）患有结直肠癌，29例（54%）患有其他LS相关癌症。21例患者（28%）缺乏LS个人或家族标准。

在32例患者（N=32/81，40%）中，肉瘤是首发肿瘤事件。3例患者无肉瘤家族史，发生多个肉瘤：一例患者在先前滑膜肉瘤放射野内发生骨肉瘤；另一例患者先发生脂肪肉瘤，后又发生UPS；还有一例患者发生两个不同的异时性局限性UPS。13%（N=6/45，UK=36）有肉瘤家族史。在有肉瘤家族史的患者和有多个肉瘤个人病史的患者中，均未发现重现性GPV。

病理信息

67例患者（83%）患有STS，14例患者（17%）患有骨肉瘤。在67例STS病例中，最常见的组织学类型为UPS（N=24，36%）、pRMS（N=14，21%）、平滑肌肉瘤（N=8，12%）、脂肪肉瘤（N=7，10%）、黏液纤维肉瘤（N=7，10%）以及其他罕见的STS亚型（N=7，10%）（图1）。总体而言，59例（88%）STS为多形性STS（PSTS）。关于骨肉瘤，6例（43%）为软骨肉瘤（包括4例去分化），5例（36%）为骨肉瘤，2例（14%）为脊索瘤，1例（7%）为尤因肉瘤。有3例肿瘤是融合驱动的肉瘤（1例滑膜肉瘤、1例尤因肉瘤和1例腺泡状横纹肌肉瘤），未报告胃肠道间质瘤（GIST）。

图1

生物标志物和免疫评分

通过免疫组化（IHC）（N=44）、分子生物学（MSI）（N=31）或两者结合（N=31）评估肿瘤的MMR表型。在经IHC评估的患者中，33例（75%）为dMMR-IHC，11例（25%）为错配修复正常（pMMR-IHC）。分子生物学检测（N=31）显示，14例肿瘤（45%）为MSI，17例（55%）为微卫星稳定（MSS）。21例肿瘤（68%）结果一致（13例dMMR-IHC/MSI和8例pMMR-IHC/MSS），10例（32%）结果不一致（9例dMMR-IHC/MSS和1例pMMR-IHC/MSI）（表2）。6例患者评估了程序性死亡配体1（PD-L1）肿瘤细胞阳性比例分数（TPS），除1例患者外其余均为阴性。5例患者计算了PD-L1联合阳性分数（CPS），其中3例患者高于10。7例患者通过二代测序（NGS）评估了肿瘤突变负荷（TMB），中位TMB为12个突变/兆碱基（6-16 mut/Mb），3例肿瘤的TMB高于10 mut/Mb。

表2

免疫检查点抑制剂疗效

8例患者（10%）接受了ICI治疗：7例经治转移性或局部晚期疾病患者和1例新诊断的局限性疾病患者（表3；图2和图3）。所有经治患者既往接受标准化疗和/或放射治疗后进展，免疫治疗作为姑息治疗方案提供。根据iRECIST标准，客观缓解率（ORR）为50%（3例完全缓解（CR）和1例部分缓解（PR）），疾病控制率为75%（2例疾病稳定）。分析时缓解持续时间为6至20个月。距离开始ICI治疗的中位间隔为12个月（1-28个月）。3例CR病例均至少有一种技术（IHC或分子生物学）显示为dMMR。值得注意的是，患有转移性血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）的患者（患者1），在开始使用帕博利珠单抗时，体能状态较差，东部肿瘤协作组评分为4。他现已完成两年的治疗，包括11个月的CR，并且在停药4个月后仍保持CR。患有局部晚期pRMS的患者（患者2），最初建议进行手部截肢，在接受帕博利珠单抗治疗14个月后，根据影像学客观缓解情况调整了治疗方案，最终仅需截肢最后一根手指，且术后显示病理完全缓解。2例肉瘤尽管具有dMMR表型（1例dMMR-IHC和1例dMMR-IHC/MSI）且TMB值略高（>5mut/Mb），但出现疾病进展。

表3

图2

图3

讨 论

据我们所知，本研究是目前最大规模的关于LS背景下肉瘤的系列研究，在81例患者中观察到84个肿瘤。绝大多数肉瘤是STS，其中多形性STS占比很高（88%）。pRMS的比例（占STS的21%）较高，要知道pRMS是一种极为罕见的肉瘤，在散发性肉瘤中占比不到0.5%。我们团队在文献综述中描述的pRMS富集现象在本研究中得到了证实，且这种趋势似乎更为显著。还需要对LS患者的pRMS进行进一步的分子特征分析。值得注意的是，在我们的队列中没有GIST的报告，只有少数患者发生了融合驱动的肉瘤（N=3）。

我们的结果与一个美国队列（N=30）一致，该队列中，UPS被描述为LS患者中最常见的STS亚型（40%）。该研究仅记录了2例横纹肌肉瘤，但未详细说明亚型（腺泡状、胚胎型或多形性）。这可能是由于该系列研究的样本量有限。在这项研究中，3例患者接受了ICI治疗，其中2例横纹肌肉瘤患者（包括1例pRMS）获得影像学缓解。然而，我们的结果与前瞻性林奇综合征数据库的亚组分析结果不同。该研究包含15例骨肉瘤和16例STS，作者得出结论，与普通人群相比，LS患者中骨肉瘤更为常见，但未明确发生的STS类型。这种差异可能是由于我们队列中骨肉瘤数量较少，他们队列中STS比例较小，或者两个队列可能存在招募偏差。这需要进一步开展前瞻性、更大规模的队列研究。

关于胚系致病性变异，本研究结果与现有的两项研究结果相符。美国队列和前瞻性林奇综合征数据库队列报告，大多数患者（分别为50%和57%）携带MSH2 GPV。这一结果与携带MSH2胚系变异的患者发生结肠外癌症风险最高的事实相符。

在本研究中，40%的患者首发肿瘤事件是肉瘤而非癌。考虑到肉瘤患者缺乏系统的肿瘤遗传学筛查，我们推测这些患者不太可能像首发结直肠癌的患者那样，从LS筛查中获益。实际上，大多数患者在诊断时不满足修订的Amsterdam或Bethesda标准。同样，在Ballinger研究中，9例"林奇-肉瘤"均未满足这些标准，而其中4例符合李-佛美尼综合征标准。发生肉瘤的LS患者可能具有特定的肿瘤病史。

文献数据显示，dMMR表型在肉瘤中不常见，占比为1-5.7%。然而，在Doyle和Lam的研究中，dMMR比例最高的组织学类型是pRMS（33-100%）和未分化肉瘤（0-10%），这些也是SarcLynch研究中最常见的亚型。这些结果表明，目前在实际临床中，一定数量的dMMR未分化肉瘤和pRMS（有或无LS）未被诊断出来。本研究中，IHC和PCR检测结果之间存在32%的不一致，而在一些使用相对陈旧或不完整的MMR/MSI检测技术和/或IHC判读可能并非最佳的大型早期结直肠癌系列研究中，这种不一致的表型占比为5-8%。来自经验丰富团队的最新研究显示，结直肠癌的不一致率为1-2.3%。在肉瘤中，这种不一致可能与所使用的微卫星panel有关，该panel最初是在结直肠癌和子宫内膜癌中验证的，导致美国国家癌症研究所Pentaplex panel在结肠外肿瘤中的灵敏度较低。实际上，在10例结果不一致的肿瘤中，9例IHC显示dMMR，但Pentaplex-PCR显示MSS。我们推测该panel在肉瘤中可能也缺乏灵敏度。目前正在探索NGS等新技术，可能是合适的选择。

这种情况强烈怀疑肉瘤发生与LS有关：肿瘤出现与胚系突变的MMR基因相对应的MMR蛋白表达缺失。在进行了IHC分析的SarcLynch研究的大多数患者中（N=32/33），都存在这种情况。另一方面，对于具有明确pMMR表型的病例，仍难以确定与LS的关联。这些可能是与LS无关的散发性肉瘤（未发生MMR基因二次肿瘤打击），或者是与LS相关但因检测技术缺陷而未检测出MMR异常的肉瘤，因为在9例pMMR肉瘤患者中，有6例还患有其他LS相关癌症。在我们的研究中，至少有34例肉瘤可被认为与LS相关，这就引发了肉瘤是否属于LS肿瘤谱的问题。由于本回顾性系列研究纳入的患者是基于肉瘤的存在进行选择的，存在一定偏倚，因此只能提出这个问题，尚无定论。

在既往接受过多线治疗、难治且侵袭性的PSTS亚型中，跨适应症使用ICI显示出具有临床意义的结果，ORR达50%，其中包括3例CR。而在文献中，未经选择的散发性肉瘤对ICI的反应较差，且不同组织学亚型之间存在差异。由于患者数量有限（N=8），我们无法得出某些肉瘤亚型对ICI的反应优于其他亚型的结论。在这种情况下，生物标志物如CPS、TMB、肿瘤浸润淋巴细胞和三级淋巴结构的预测价值需要进一步明确。然而，在结直肠癌中，对ICI耐药的首要原因是dMMR的误诊。这凸显了在肉瘤中准确评估MMR缺陷的重要性。有趣的是，值得注意的是，在评估ICI治疗肉瘤疗效的主要临床试验中，从未确定过dMMR表型。目前，法国一项随机、学术II期研究（NCT06333314）正在评估ICI（多塔利单抗vs标准治疗）一线治疗dMMR STS。

本研究存在一些局限性。鉴于纳入患者数量较少，应进一步在"散发性"肉瘤患者中对LS进行前瞻性、大规模评估。由于回顾性设计，至少46%的患者缺乏LS相关癌常规检查通常会评估的几种生物标志物，如MMR表型评估（通过IHC和/或分子生物学）。这些肉瘤几乎从未评估过TPS/CPS分数和TMB。最后，SarcLynch研究中可能缺乏大量"林奇-肉瘤"。实际上，24%的患者来自单一中心，鉴于指南中未提及dMMR/MSI筛查，提示其他地方可能存在诊断不足的情况。

SarcLynch是目前最大的描述发生于LS患者的肉瘤的系列研究。研究结果显示，在这一选定人群中，UPS数量众多，pRMS占比较高，大多数LS涉及MSH2 GPV，以及使用ICI带来显著临床获益，ORR达50%且缓解持续时间较长。pRMS与LS之间关联的真实性需要在更大规模的前瞻性研究或外显率研究中进一步证实。

目前尚未建议对不同类型的肉瘤患者进行LS筛查。然而，我们的研究表明，MMR IHC检测对于PSTS（尤其是所有UPS和pRMS）具有重要意义，出于治疗和肿瘤遗传学目的，应将dMMR UPS/pRMS提交给肿瘤遗传学家进一步评估。

参考文献：

Poumeaud F, Valentin T, Fares N, Segier B, Watson S, Verret B, Tlemsani C, Penel N, Lejeune S, Firmin N, Sabouret A, Thery JC, Bonvalot S, Cottereau E, Cauchin E, Lancon A, Nambot S, Zattara H, Coudert M, Fourme E, Nogues C, Tougeron D, Prieur F, Collonge-Rame MA, Denis C, Laurent-Puig P, Chieze-Valero S, Dreyfus H, Jaffrelot M, Vande Perre P, Rochaix P, Gomez-Mascard A, Rochefort P, Campoy S, Chibon F, Lasset C, Selves J, Guimbaud R. Sarcomas developed in patients with Lynch Syndrome are enriched in pleomorphic soft-tissue sarcomas and are sensitive to immunotherapy. Eur J Cancer. 2025 Feb 5;216:115196. doi: 10.1016/j.ejca.2024.115196. Epub 2024 Dec 21. PMID: 39742560.

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