门(急)诊病历书写内容及要点汇总，3类问题突出

　　门(急)诊病历作为医疗机构记录患者就诊过程的核心文件，既是反映医疗服务行为的过程资料，也是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对于保障医疗质量和医疗安全、维护医患权益、助力学术研究、运营效率提升等多方面发挥重要作用。

　　依据《病历书写基本规范》，门(急)诊病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。今天这期内容汇总整理一下门(急)诊病历内容、书写基本要求、准则及常见问题。

　　门(急)诊病历内容及书写要求

　　门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

　　PART/1病历首页(门(急)诊手册封面)

　　内容：门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

　　书写要求：信息完整无误，年龄精确到岁，新生儿精确到日/月。

　　PART/2门(急)诊病历记录

　　内容：门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

　　急诊病历就诊时间需精确到分钟，记录病情变化和诊疗措施。若抢救危重患者，需书写抢救记录。

　　书写要求

　　1、就诊时间：

　　按24小时制记录，使用阿拉伯数字准确填写年、月、日、时、分，示例：2025 - 02 - 26 14:30。

　　2、主诉：

　　患者就诊的主要症状/体征及持续时间，简明扼要(一般不超过20字)。示例："发热、咳嗽3天，加重伴胸痛1天"。

　　3、现病史：

　　围绕主诉展开，包括：起病情况(时间、诱因、缓急);症状特点(部位、性质、程度、演变);伴随症状;诊疗经过(外院检查、用药及疗效);一般情况(饮食、睡眠、体重变化等)。

　　4、既往史：

　　简要记录与当前疾病相关的既往病史(如高血压、糖尿病、手术史、过敏史等)。主诉、现病史、既往史等内容之间要具有逻辑性，避免出现矛盾。

　　5、体格检查：

　　根据病情重点记录生命体征(T、P、R、BP)及与主诉相关的阳性/阴性体征，避免泛泛而谈。示例："神清，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，无压痛。"

　　6、辅助检查：

　　记录已完成的检查结果(如血常规、影像学报告)，未出结果的需注明"待回报"。

　　7、初步诊断：

　　按可能性排序，诊断明确者写诊断全称，不明确者注明"待查"。示例："1. 社区获得性肺炎(右下肺);2. 高血压病2级(高危)"。

　　8、处理意见：

　　明确治疗措施：药物(名称、剂量、用法)、检查操作(如穿刺)、手术、留观/住院建议等;随访要求：复诊时间、注意事项(如病情变化随诊)。

　　9、‌医师签名：

　　由经治医师签署全名，清晰可辨认，若为实习医师，需同时有带教医师的签名。

　　若当时因抢救危重患者未能及时完成的，事后应在6小时内及时补充完整，补记的记录应写明补记时间，抢救时间。

　　PART/3急诊留观记录

　　内容：急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施。

　　书写要求：患者病情突然变化时应随时记录;非住院患者应注明去向。

　　PART/4抢救记录

　　内容：抢救危重患者时，应当书写抢救记录。内容包含病情、抢救措施、药物使用以及抢救结果等关键信息。

　　书写要求

　　1、基本信息：

　　详细记录抢救开始/结束的具体时间，包括年、月、日、时、分;明确记录抢救发生的科室或病房及抢救人员。

　　2、病情变化：

　　简要记录患者或家属的主诉;详细描述患者发病的过程、症状表现以及任何与抢救相关的既往病史;记录抢救时的生命体征(如体温、脉搏、呼吸、血压)、意识状态、瞳孔变化等关键体征。

　　3、抢救措施：

　　按照时间顺序详细记录采取的抢救措施，包括心肺复苏、给药(包括药物名称、剂量、给药途径)、气管插管、电击除颤等。

　　4、抢救结果记录：

　　如抢救成功，记录患者生命体征的稳定情况、意识状态的恢复等;如抢救失败，记录患者死亡的时间、原因以及家属的告知情况;根据抢救结果，提出后续的治疗或护理计划。

　　门(急)诊病历书写常见问题汇总

　　PART/1记录不完整

　　过敏史缺失

　　未详细询问并记录患者药物或食物过敏史。

　　主诉不准确

　　如"腹痛3天"未注明部位、性质。

　　现病史遗漏

　　未记录症状演变、用药史或既往治疗情况。

　　查体项目遗漏

　　忽略对一些重要部位的检查，如腹部触诊。

　　处置记录不全

　　未完整记录患者离院时的医嘱，缺乏对后续治疗或随诊的要求和注意事项的记录。如用药注意事项、"定期复查"未明确时间或检查项目。

　　对策：开展门(急)诊病历书写规范培训课程，加强医生对门(急)诊病历书写规范的学习，强化病历书写完整性的意识。同时，建立病历质量检查小组，定期对病历进行检查，发现问题及时反馈并督促整改。

　　PART/2表述不规范

　　诊断名称随意

　　使用不规范的诊断名称、简称等，如 "感冒"，而不是 "急性上呼吸道感染"。

　　表述模糊

　　滥用 "查体未见异常" 等模糊表述，应详细描述具体检查部位及结果。

　　字迹潦草难辨

　　手写病历时字迹难以辨认，影响病历的可读性。

　　对策：开展病历书写规范培训，包括医学术语的正确使用、字迹要求、格式规范等内容。对书写不规范的病历进行公示，督促医生改正。

　　PART/3法律风险问题

　　知情同意缺失

　　对于特殊检查或治疗，未签署知情同意书。

　　修改不规范

　　随意涂改病历内容，且未注明修改情况。

　　签名问题

　　电子病历签名流程不符合相关规定，未及时签名或纸质病历字迹潦草无法辨认。

　　记录失真

　　记录与实际情况不符

　　对策：强化法律意识，组织医护人员学习相关法律法规，明确法律要求。规范电子病历签名流程，确保符合相关规定。建立病历质量监督小组，定期检查病历。

　　规范书写门(急)诊病历的必要性

　　规范书写门(急)诊病历是医疗质量管理的核心环节，直接关系到医疗质量和患者的安全。医疗机构可加强对门(急)诊病历书写的培训和监管，确保病历记录的每一个细节都经得起专业和法律的双重检验。只有这样，才能充分发挥门(急)诊病历在医疗、教学和科研中的重要价值。

　　关乎门(急)诊诊疗信息页数据报送

　　国家卫生健康委医政司已发布通知明确要求4月1日开展门(急)诊诊疗信息页数据报送工作。门(急)诊病历作为门(急)诊诊疗信息页的核心信息来源，其数据质量必将影响上报结果的准确性。