卵巢幼年型颗粒细胞瘤的临床病理和分子特征

卵巢幼年型颗粒细胞瘤（JGCT）是一种罕见肿瘤，具有独特的临床病理和激素特征，主要发生于年轻女性和儿童。本研究对5例JGCT进行了综合的临床病理、免疫组化和分子特征分析。免疫组化检测使用了32种标志物，包括此前未研究过的标志物。此外，还进行了DNA NGS和PTEN甲基化分析。结果显示，钙视网膜蛋白、抑制素A、SF1、FOXL2、CD99、CKAE1/3、ER、PR、AR在所有病例中均表达。WT1在1例病例中表达。相反，p16、OCT3/4、SALL4、GATA3、Napsin A、SATB2、MUC4、TTF1和CAIX表达均为阴性。所有肿瘤均显示野生型p53表达模式。在预测性标志物方面，所有肿瘤HER2均为阴性，且不表达PD-L1。错配修复蛋白（MMR）表达未缺失或受限，与ARID1A、DPC4、BRG1和INI1类似。分子分析显示，2例肿瘤存在AKT1内部串联重复。另外2例病例存在TERT和EP400突变，均出现复发。所有AKT1野生型肿瘤在免疫组化中均显示PTEN表达缺失。未观察到PTEN基因突变、缺失（通过CNV分析评估）或启动子高甲基化。本研究结果进一步支持JGCT的发生可能由PIK3/AKT/mTOR通路激活驱动这一假设。这些发现在未来可能具有潜在的治疗意义，因为目前针对PTEN/mTOR通路的治疗策略正在探索中。

研究背景

卵巢颗粒细胞瘤（GCT）属于纯性索-间质肿瘤，约占所有卵巢肿瘤的1%。GCT具有独特的激素特征，根据临床和病理属性可分为两组：成年型颗粒细胞瘤（AGCT）和幼年型颗粒细胞瘤（JGCT）。成年型颗粒细胞瘤显著更常见（95%），通常发生在55 - 60岁的围绝经期女性中，以晚期复发为特征。相反，JGCT（5%）主要发生在年轻患者中，中位年龄为13岁；不过，婴儿以及高达67岁的患者中也有发病记录。典型的临床症状包括腹痛、月经不调、闭经和假性性早熟，这些症状大多归因于肿瘤分泌激素的能力，最常见的是雌激素。然而，一些JGCT也能产生雄激素、催乳素，或导致高钙血症。大多数JGCT在早期被诊断出来，预后良好，复发风险较低。JGCT的主要治疗方法是手术切除，通常无需辅助化疗。相比之下，晚期JGCT的预后明显更差，生存率较低，治疗方式有限。与AGCT不同，JGCT的复发通常发生在诊断后的前3年内。JGCT的诊断通常依赖于形态学、免疫组化和临床特征的综合判断。由于与其他性索-间质肿瘤或上皮源性恶性肿瘤存在重叠，在一些病例中，JGCT的诊断可能具有挑战性，甚至会产生误导。

对JGCT分子背景的研究发现，AKT1突变可能是这些肿瘤发生的驱动因素。此外，在一些JGCT中也发现了GNAS突变、体细胞DICER1突变和FOXL2突变，不过与AGCT（超过95%的病例携带FOXL2错义突变（c.402 C>G，p.Cys134Trp））不同，这些突变仅存在于部分JGCT病例中。少数JGCT病例与Ollier病、Maffucci综合征或结节性硬化症相关，文献中也有关于这些肿瘤存在TP53、PTEN和DICER1胚系突变的描述。

在本研究中，我们对5例原发性JGCT肿瘤和1例相关复发肿瘤进行了全面分析，涵盖临床病理特征、广泛的免疫组化（包括文献中未描述过的预测性标志物）、DNA二代测序（NGS）和甲基化分析，旨在扩展目前对这种罕见疾病的认知。

研究结果

临床和形态学特征

表1总结了所有病例的详细临床特征。本研究队列的患者年龄在6至43岁之间，平均年龄为19岁，中位年龄为16岁。这些患者的随访时间在20至79个月之间，平均随访时长为41个月。有趣的是，在我们的病例中，没有患者表现出激素紊乱。病例#2的临床数据缺失。所有有数据的病例均表现为腹痛。值得注意的是，病例#4因扭转出现急腹症，这在卵巢肿瘤（包括JGCT）中不常见。在我们队列的3例复发病例中，复发均在初始诊断后的第一年内出现。复发性疾病最常用的化疗方案是铂类化疗，紫杉类化疗（特别是紫杉醇）的使用频率较低。在病例#1中，还使用了贝伐珠单抗进行生物治疗，但治疗效果有限。

表1

关于大体检查，所有肿瘤均呈多囊性外观，大小在8至18厘米之间，平均大小为12.6厘米，中位大小为12厘米。形态学特征总结见图1。JGCT的组织病理学主要表现为特征性的微滤泡模式，伴有不同比例的实性成分，见图2。病例#3的复发肿瘤形态与原发性肿瘤相似。

图1

图2

免疫组化

每个病例详细的免疫组化结果见图1。总的来说，免疫组化分析显示，SF1、抑制素A、钙视网膜蛋白、FOXL2、ER、PR、AR、CKAE1/3和CD99在所有病例（5/5）中均呈阳性表达。相反，GATA3、Napsin A、SATB2、MUC4、CAIX、OCT3/4、SALL4和TTF1均无表达。WT1在20%（1/5）的病例中表达。所有肿瘤均呈现"野生型"p53表达模式。所有病例中p16表达均为阴性。值得注意的是，60%（3/5）的病例显示PTEN表达缺失，而BRG1、INI1、ARID1A和DPC4表达则完全保留。总体而言，Ki67的中位值为30（范围4 - 47），平均值为26.8。

在潜在预测性标志物方面，所有肿瘤HER2均为阴性，PD-L1也为阴性（TPS<1%）。错配修复（MMR）蛋白分析显示在所有病例中表达均保留。

分子检测

所有病例均成功进行靶向NGS DNA分析。80%的病例检测到致病性或可能致病性突变。40%的病例检测到AKT1基因突变。此外，其中一个肿瘤还存在CHEK2基因突变。1例病例检测到TERT启动子突变（c.-124 C>T），另1例病例检测到EP400基因突变。所有肿瘤均未检测到FOXL2错义突变（c.402 C>G，p.Cys134Trp）。每个肿瘤的详细突变情况总结见图1。病例#3的复发肿瘤与原发性肿瘤的突变谱相同。所有5例病例的肿瘤突变负荷均较低（平均每兆碱基5个突变）。所有肿瘤均未检测到PTEN基因启动子高甲基化或缺失。

讨 论

JGCT的诊断主要依赖形态学、临床特征以及免疫组化的综合判断。大多数患者年龄在30岁以下，肿瘤的组织形态学特征通常表现为小叶状生长模式，微滤泡间隙内衬非典型幼年颗粒细胞，不同数量的实性成分。这些观察结果与我们研究队列中的发现一致，如图2所示。然而，仅依靠形态学将这些肿瘤与其他性索-间质肿瘤区分开来可能具有挑战性，因为存在一些潜在的重叠病例，尤其是与AGCT或SLCT的区分。免疫组化在区分性索-间质肿瘤组内不同类型肿瘤方面的作用常常有限。这是因为当使用常见的性索分化标志物进行分析时，该类别中的大多数肿瘤表现出相似的免疫组化特征。这种表达的相似性在众多研究中都有一致的记录。值得注意的是，抑制素A最初被确定为鉴别性索-间质肿瘤（包括JGCT）与其他组织起源肿瘤的有用诊断工具。随后的研究对抑制素A表达进行了分析，并得出了相似的结果，95% - 100%的病例报告为阳性。钙视网膜蛋白也类似，被认为在识别性索分化方面比抑制素特异性高，但灵敏度低。研究报告JGCT中钙视网膜蛋白的表达存在差异，85% - 100%的病例呈阳性结果。在我们的队列中，这两种标志物（抑制素A、钙视网膜蛋白）在所有病例中均为阳性。另一个用于确认性索分化的有用辅助标志物是SF1。尽管探索SF1在JGCT中表达的研究数量有限，但现有数据支持其作为诊断工具的可靠性，因为它比抑制素和钙视网膜蛋白具有更高的灵敏度，并且在所有JGCT病例中表达，这与我们的研究结果一致。关于FOXL2表达，我们队列中的所有肿瘤均为阳性。先前的研究报告，FOXL2表达率为74% - 100%。值得注意的是，D'Angelo等人发现，JGCT病例中FOXL2表达增加与较差的预后相关。相比之下，Kalfa等人使用<70%作为低表达阈值，描述了侵袭性JGCT病例中FOXL2表达降低或缺失。由于我们的数据集有限，且存在这些相互矛盾的发现，我们的研究无法评估FOXL2免疫组化表达的预后意义，需要进一步的研究来阐明这一假设。在分子水平上，两项研究分别报告了JGCT中FOXL2错义突变的发生率为10%和12%。然而，这些研究的样本量也有限，分别包含10例和8例病例。此外，最近几项样本量较大的研究均提供了阴性结果，这与我们的发现一致。另一个性索-间质肿瘤通常表达的标志物是CD99，之前对JGCT中CD99表达的研究显示所有病例均呈阳性。我们队列中的结果与之相似，所有肿瘤均表达CD99。

细胞角蛋白等上皮标志物在JGCT中也可能表达，但其表达频率存在差异。先前的研究报告细胞角蛋白的表达率分别为15%、60%和80%。相比之下，我们的所有病例中细胞角蛋白均为阳性。

p53的异常表达在许多恶性肿瘤中很常见，并且已被证实具有诊断价值。然而，专门研究p53在JGCT中表达的研究数量有限。此外，上述研究在分析中均未区分野生型和异常型p53的表达，这使得与我们的研究结果进行直接比较具有挑战性。在我们的队列中，所有JGCT病例均表现为野生型p53表达，根据先前研究的结果，可以推断他们可能也观察到了野生型表达。

关于激素受体，我们发现ER、PR和AR在所有病例中均表达。之前仅有对JGCT队列中ER表达的研究，大多数结果为阳性，两项研究的阳性率分别为81%和85%。Staibano等人的研究发现ER表达缺失与较差的预后相关。然而，他们使用了不同的抗体克隆，并且仅分析了11例JGCT病例。由于我们的数据集有限，本研究未进行任何统计分析。

Ki67增殖指数是某些肿瘤公认的预后标志物，但由于评分方法和阈值不一致，其应用受到限制，导致重复性较差。我们队列中Ki - 67表达范围为4% - 47%（中位30，平均27）。这些结果与其他评估增殖指数的研究相似，其他研究中增殖指数的范围为<5% - 61%。一般来说，JGCT的有丝分裂活性通常较高，但不具有预后意义。相比之下，AGCT的增殖指数和有丝分裂计数较低，但预后较差。

在JGCT的鉴别诊断中，其他重要的标志物是WT1和生殖细胞标志物，如OCT3/4和SALL4。卵黄囊瘤在组织学上极具多样性，在网状生长模式的病例中，其形态学特征可能与JGCT相似。我们队列中SALL4和OCT3/4均完全阴性，这与其他研究结果相似。WT1在多种部位的恶性肿瘤（包括卵巢癌）中通常表达。关于WT1在JGCT中表达的数据仅限于一项研究，该研究中43%的病例呈阳性。我们的病例中有20%（1/5）表达WT1。

最后，BRG1和INI1是区分JGCT与卵巢高钙血症型小细胞癌（SCCOHT）的关键标志物，SCCOHT也好发于年轻女性和儿童。SCCOHT的形态可能与JGCT相似，但预后要差得多。它们属于SMARCA4缺陷型肿瘤，通过免疫组化检测INI1和BRG1可验证诊断，因为其表达缺失是诊断特征。我们队列中的所有JGCT病例均显示BRG1和INI1表达保留。

目前对JGCT预测性标志物的了解有限，仅有两项研究分析了HER2状态。Sakr等人和Leibl等人的这方面研究与我们的结果一致，证实JGCT不表达HER2，尽管这两项研究的样本量分别仅为2例和10例。Němejcová等人最近对290例AGCT的HER2状态进行评估的研究也报告了完全阴性的结果。这提示JGCT可能与AGCT具有相似的HER2阴性特征。我们研究的新颖之处在于分析了其他预测性标志物，如MMR和PD-L1。结果显示JGCT为PD-L1阴性，MMR正常。

我们还分析了其他标志物的表达，包括GATA3、Napsin A、SATB2、MUC4、TTF1和CAIX，这些标志物此前在JGCT研究中尚未有描述。这些标志物均未显示阳性表达。同样，DPC4和ARID1A表达此前也未在该背景下研究过，未显示表达缺失或受限。

我们研究的另一个目的是分析JGCT病例的分子背景。Bessiere等人的研究纳入了16例JGCT，发现60%的病例存在AKT1基因内部串联重复（ITD），且这些突变仅限于15岁以下的患者。我们的发现与这些观察结果一致，我们在40%（2/5）的病例中检测到了AKT1基因ITD。其中一个AKT1突变肿瘤还存在CHEK2基因可能致病性突变（4类），而另一个AKT1突变肿瘤未检测到其他突变。与AKT1野生型肿瘤相比，我们队列中两个AKT1突变肿瘤均表现出Ki - 67表达降低。AKT1 ITD激活癌基因AKT1，随后激活PI3K - AKT通路，可能在JGCT的发病机制中起驱动作用。在我们的队列中，3例病例未发生AKT1突变。其中一个肿瘤检出TERT启动子突变，Vougiouklakis等人也在3%（1/33）的JGCT中描述了这种突变。第二例病例存在EP400基因突变，该基因参与染色质重塑和基因表达调控。在原发性肿瘤及随后的复发肿瘤中均检测到TERT启动子突变。有趣的是，我们观察到60%（3/5）的JGCT病例在免疫组化中显示PTEN表达缺失（图3）。所有PTEN表达缺失的病例均为AKT1野生型JGCT肿瘤，但我们未检测到PTEN基因突变、缺失（通过CNV分析确定）或启动子高甲基化。这提示PTEN表达缺失可能是由其他机制导致的，如miRNA干扰或翻译后修饰。PTEN功能缺失在许多癌症中很常见，可能导致PI3K/AKT/mTOR信号通路激活，但据我们所知，此前尚未在JGCT中对此进行研究。最近的动物模型研究表明，PTEN缺失导致的PI3K/AKT通路功能受损可能对颗粒细胞瘤的生长产生影响。我们的结果进一步支持了大多数JGCT由PI3K/AKT/mTOR信号通路激活驱动的理论。然而，这一假设需要在更大的JGCT队列中进一步探索。最终，我们的研究未发现体细胞DICER1突变，这与Onder等人的研究结果形成对比，他们报告，25%（2/8）的JGCT存在DICER1突变。

图3

本研究对5例JGCT进行了综合分析，包括形态学评估、32种免疫组化标志物检测，以及使用NGS的详细分子生物学分析和PTEN甲基化分析。我们的结果进一步扩展了对免疫组化标志物在鉴别诊断和预测方面的认识。关于预测性标志物，我们发现JGCT不表达PD-L1，HER2为阴性，微卫星稳定。我们还发现60%（3/5）的病例中PTEN缺失，与AKT1野生型状态相关，这进一步支持JGCT的发生可能由PIK3/AKT/mTOR通路激活驱动的理论。尽管如此，这一假设仍需在更大的JGCT队列中进一步探索。另外2例病例存在TERT和EP400突变，且均出现复发。由于目前针对PTEN/mTOR通路的治疗策略正在研究中，未来我们的发现可能具有治疗意义。

参考文献：

Šafanda A, Hájková N, Kendall Bártů M, Švajdler M, Matěj R, Hausnerová J, Zima T, Dundr P, Němejcová K. Complex immunohistochemical and molecular study on 5 cases of ovarian juvenile granulosa cell tumors reveals a consistent alteration in the PI3K/AKT/mTOR signaling pathway. Diagn Pathol. 2025 Jan 8;20(1):3. doi: 10.1186/s13000-025-01599-1. PMID: 39773640; PMCID: PMC11707838.

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