子宫内膜癌混合性癌大队列：分子分型预测复发实力碾压形态学

本研究对单机构临床诊断为混合组织学子宫内膜癌（MEC）的队列进行了分子分析。基于WHO 2020指南，一位妇科病理专家确认72例病例符合MEC诊断标准，并使用基于DNA的方法和组织学方法对这些病例进行分子分类。肿瘤被分为：POLE突变型（13.9%）、微卫星高度不稳定/错配修复缺陷型（MSI-high/MMRd，26.4%）、TP53/p53异常型（p53abnl，48.6%）、无特异性分子谱型（NSMP，11.1%）。不同分子类别而非组织学类型的复发风险不同。44%的MEC病例HER2 IHC评分为2-3+，且这不局限于p53abnl肿瘤。转录分析显示，p53abnl和NSMP肿瘤之间有93个差异表达基因，包括许多与先天免疫反应和DNA损伤修复相关的基因。虽然p53abnl和NSMP肿瘤具有相似不良结局，但转录组分析揭示了可能影响这一高危群体靶向治疗的生物学差异。

研究背景

子宫内膜癌（EC）是美国最常见的妇科恶性肿瘤，估计2024年有67880例新发病例。尽管诊断和治疗手段不断进步，但在过去10年里，其死亡率仍持续上升。

高级别组织学类型仅占EC病例的25%，但它们是不良生存结局的重要因素。混合组织学子宫内膜癌（MEC）是一种高级别癌症，世界卫生组织（WHO）将其定义为至少由两种不同的组织学亚型构成的癌，在苏木精-伊红（H&E）染色下可明确识别，且至少有一种亚型为浆液性或透明细胞癌。值得注意的是，根据2020 WHO定义，不再有高级别成分至少占5-10%的要求，这可能导致符合诊断标准的EC病例比以往报道的更多。无论如何，MEC在EC中的占比不到10%，其罕见性导致有关临床结局的数据匮乏。目前，对"最差"的组织学亚型的治疗往往基于小规模回顾性研究，亚组分析表明，任何比例的高级别成分预示着更差的生存结局。

现在的治疗方案和指南纳入了分子分类，而非单纯依赖组织学，因为分子分类有可能改善EC的风险分层。此外，分子分类可以减少观察者之间的差异。即使在妇科病理专家中，高级别EC组织学分类的观察者间差异也很高。随着分子分类在EC中的应用越来越广泛，必须认识到关于MEC分子特征的数据有限。例如，癌症基因组图谱（TCGA）仅包括了13例MEC病例，在许多其他研究中，混合组织学类型未与其他非子宫内膜样组织学类型区分开来。

本研究的主要目的是评估临床诊断为MEC队列的分子分类，并探讨异质性组织学表现对分子分类实施的影响。我们假设，除了传统的组织病理学评估，分子特征分析能够改善风险分层。

研究结果

研究人群的人口统计学和临床病理特征

在特定时间段内接受子宫内膜癌初始手术治疗的1723例患者中，72例（4.2%）最终的子宫切除标本诊断为MEC，且经重新审查确认为合理的组织学诊断。这些病例的术前子宫内膜采样（子宫内膜活检或刮宫）仅在33.3%（n=24）的病例中准确诊断出MEC。在术前采样未诊断为MEC的43例患者中，16例（37%）最初被认为是单纯的低级别（国际妇产科联盟[FIGO] 1-2级）子宫内膜样癌，2例（5%）被认为是子宫内膜上皮内瘤变/复杂性非典型增生。临床诊断（经AE确认）与盲法病理审查（AS）之间的组织学不一致率（混合vs单纯组织学）为36%，与先前文献一致。基于肿瘤最终的分层分子类别，组织学不一致率没有显著差异（各分子类别中观察者间组织学不一致率分别为：POLE突变型40%，MSI-high/MMRd 32%，p53abnl 31%，NSMP 63%；p=0.39）。

MEC队列的人口统计学和临床病理信息，以及我们机构整体的EC队列和那些具有单纯高危组织学类型（癌肉瘤、去分化/未分化癌、浆液性癌、透明细胞癌、FIGO 3级子宫内膜样癌）的患者信息，展示于表1。MEC患者和其他高危组织学类型的子宫内膜癌患者在年龄、体重指数（BMI）、种族、淋巴血管间隙浸润（LVSI）、分期和辅助治疗方面的分布相似。尽管如此，在中位随访47.5个月期间，MEC患者的复发风险为23.6%，而高危组织学类型队列为44.8%。我们机构数据库中所有子宫内膜癌患者的复发风险为11.7%。

表1

MEC的分子分类具有预后意义

基于对代表性肿瘤组织块的组织检测，72例MEC肿瘤最终的分子分类结果如下：10例（13.9%）为POLE突变型，19例（26.4%）为MSI-high/MMRd，35例（48.6%）为p53abnl，8例（11.1%）为NSMP（图1A）。

图1

如果采用更有限的方法对MEC病例进行分子分类，分类结果有所不同。仅使用POLE测序和IHC时，病例分类如下：10例（13.9%）为POLE突变型，18例（25%）为MSI-high/MMRd，36例（50%）为p53abnl，8例（11.1%）为NSMP。仅使用DNA测序时，病例分类如下：10例（13.9%）为POLE突变型，18例（25%）为MSI-high/MMRd，28例（38.9%）为p53abnl，16例（22.2%）为NSMP。使用POLE/IHC vs仅测序方法时，有9例（12.5%）病例的分类不同。其中包括1例MSI-high/MMR IHC正常病例，1例微卫星稳定（MSS）/MMR IHC缺失病例，以及7例TP53测序野生型/p53 IHC表达呈突变状态的病例。

按分子类别分层的混合组织学队列的人口统计学和临床病理信息见表2。不同分子类别之间，患者和肿瘤特征没有显著差异。虽然组织学与分子类别之间的关联未达到统计学显著性（p=0.20），但我们发现了分子类别可能驱动表型的迹象。浆液性/透明细胞组织学仅在MSI-high/MMRd和p53abnl肿瘤中出现，所有POLE突变型和NSMP肿瘤都含有子宫内膜样组织学成分（图1B）。在中位随访48个月期间，不同分子类别的复发风险有显著差异。POLE突变型患者无人复发，而MSI-high/MMRd患者的复发率为10.5%，p53abnl患者为34.3%，NSMP患者为37.5%（p=0.047）。POLE突变型队列的无进展生存期（PFS）最高（3年PFS为100%），其次是MSI-high/MMRd队列（3年PFS为89.5%）、NSMP队列（3年PFS为75.0%）和p53abnl队列（3年PFS为65.9%）；p=0.049（图1C）。相反，当根据组织学对肿瘤进行分类时，3年PFS没有显著差异（子宫内膜样/浆液性为82.5%，子宫内膜样/透明细胞为78.6%，子宫内膜样/浆液性/透明细胞为66.7%，浆液性/透明细胞为53.6%；p=0.1889；图1D）。在多变量分析中，分子类别（p=0.003）、分期（p<0.001）和辅助治疗（p=0.001）与PFS独立相关（表3）。当队列仅限于经第二次盲法病理审查（AS）确认为MEC的肿瘤时（n=46），生存结局保持相似。

表2

表3

MEC分子分类面临的挑战：亚克隆/异质性染色、IHC与测序结果不一致、具有多种分子特征的肿瘤

在13例（18%）病例中观察到亚克隆p53 IHC表达，最常见于POLE突变型肿瘤（6例POLE突变型，4例MSI-high/MMRd，3例p53abnl，0例NSMP；p=0.001）。在观察到亚克隆p53表达模式的3例（9%）p53abnl肿瘤中，所有这些肿瘤测序均显示存在TP53致病性突变（图2A，B）。72例肿瘤中有23例p53 IHC与TP53测序结果不一致（不一致率为32%）。对代表性肿瘤组织块进行重复IHC和测序后，11例病例的不一致问题得到解决，不一致率降至17%。在其余不一致的病例中，12例中有6例为POLE突变型或MSI-high/MMRd肿瘤。

图2

在最终分类为p53abnl的35例肿瘤中，8例在肿瘤的不同组织学成分中具有不同的p53 IHC表达模式。其中大多数（n=7）含有p53 IHC突变表达模式的浆液性成分和p53野生型子宫内膜样成分。在1例病例中，子宫内膜样成分具有亚克隆p53 IHC表达模式，而透明细胞成分为p53野生型。所有这些病例DNA测序均显示存在TP53突变。

16例（22%）病例出现亚克隆和/或异质性MMR蛋白IHC表达。在这16例肿瘤中，大多数（n=9）被分类为MSI-high/MMRd，3例为POLE突变型，2例为p53abnl，2例为NSMP（p<0.001）（图2A，B）。在MSI-high/MMRd肿瘤中，47%观察到亚克隆和/或异质性MMR IHC表达，最常见的是另一种MMR蛋白同时完全缺失。只有2例肿瘤具有孤立的亚克隆MSH6表达模式，1例肿瘤具有孤立的异质性MLH1/PMS2表达模式（所有3例肿瘤分子检测显示MSI-high）。

72例肿瘤中有9例MMR IHC与微卫星检测结果不一致（不一致率为12.5%）。对代表性肿瘤组织块进行重复IHC和MSI检测后，8例病例的不一致问题得到解决，不一致率降至1.4%。剩下的1例MMR/MSI检测不一致病例是之前已发表的1例POLE突变型肿瘤。

在最终分类为MSI-high/MMRd的19例肿瘤中，只有2例在肿瘤的不同组织学成分中具有不同的MMR IHC表达模式。在这2例病例中，子宫内膜样成分显示亚克隆MSH6缺失，而其他成分完整（1例透明细胞）或MSH6完全缺失（1例浆液性）。这2例在分子检测中均为MSI-high。

此外，在19例MSI-high/MMRd病例中，36%（n=7）存在表观遗传MMR缺陷，而63.2%（n=12）可能存在MMR突变；这与我们机构整体队列中84%存在表观遗传MMR缺陷形成鲜明对比。可能存在MMR突变的肿瘤最有可能MSH6 IHC表达异常（n=7/12）。有4例MLH1 IHC异常的肿瘤未发生高甲基化。2例出现疾病复发的MSI-high/MMRd肿瘤患者均可能存在MMR突变。

16例（22%）肿瘤具有不止一种分子类别特征，这一比例高于先前在未经选择队列中报道的3%。通过分层分子分类，6例为POLE突变型，10例为MSI-high/MMRd。所有具有多种分子特征的肿瘤均存在TP53突变和/或p53 IHC异常。2例肿瘤在POLE、MSI/MMR和TP53/p53这三个方面均有改变。具有多种分子改变的肿瘤具有高比例的亚克隆和/或异质性MMR IHC表达（44%）和亚克隆p53 IHC表达（62.5%）。尽管所有具有多种分子特征的肿瘤都存在TP53/p53改变，但其复发率仅为10.5%（n=2），而分类为p53abnl的肿瘤复发率为34%。与p53abnl肿瘤相比，数量有限的具有多种分子特征的患者的PFS有较优趋势，尽管没有统计学显著性（3年PFS：多种分子特征肿瘤为87.5%，p53abnl肿瘤为65.9%；p=0.10）（图2C）。

其他分子和转录数据提供生物学见解及潜在治疗意义

MEC队列的HER2 IHC评分情况为：12.5%（n=9）为3+，32%（n=23）为2+，40%（n=29）为1+，15%（n=11）为0。7例肿瘤根据组织学类型显示出不同的HER2表达（5例子宫内膜样/浆液性，2例浆液性/透明细胞）。HER2 IHC评分与分子类别显著相关，评分3+的肿瘤最有可能是p53abnl（77.8%），而POLE突变型占11.1%，MSI-high/MMRd占11.1%，NSMP占0%（p=0.042）。HER2 IHC评分为2-3+见于20%（n=2）的POLE突变型肿瘤，42%（n=8）MSI-high/MMRd的肿瘤，45%（n=16）的p53abnl肿瘤，75%（n=6）的NSMP肿瘤（图3A）。HER2 IHC评分与组织学无关（p=0.885；表3）。HER2 IHC评分与PFS显著相关（评分0-1+的3年PFS为90%，2+为74%，3+为37.5%；p=0.021；图3B）。在多变量分析中，控制分子类别、分期和辅助治疗后，HER2 IHC评分仍然是PFS的预测指标（p=0.018；表3）。

图3

22例肿瘤（n = 21/65含有子宫内膜样成分的肿瘤）进行了临床雌激素受体（ER）状态免疫组化染色。其中，18例（82%）为ER阳性，4例（18%）为ER阴性。6例病例根据组织学类型显示出不同的ER表达，子宫内膜样成分呈阳性表达，而浆液性或透明细胞成分呈阴性表达。在4例ER阴性病例中，2例为p53abnl肿瘤，2例为NSMP肿瘤。所有4例ER阴性肿瘤患者在随访期间均被诊断为疾病复发。在18例ER阳性病例中，1例（6%）为POLE突变型，9例（50%）为MSI-high/MMRd，2例（11%）为p53abnl，6例（33%）为NSMP（p=0.10）。18例ER阳性肿瘤中有3例（17%）在随访期间被诊断为疾病复发（2例MSI-high/MMRd，1例NSMP）。

鉴于p53abnl与NSMP MEC肿瘤具有相似的侵袭性组织学表现和较差的临床结局，我们试图评估转录组水平的数据，以确定基因表达是否存在差异。对14例肿瘤（10例p53abnl和4例NSMP）进行了分析。10例p53abnl肿瘤包括子宫内膜样/浆液性（n=4）、子宫内膜样/透明细胞（n=1）、浆液性/透明细胞（n=4）、子宫内膜样/透明细胞/浆液性（n=1）。4例NSMP肿瘤包括子宫内膜样/浆液性（n=2）和子宫内膜样/透明细胞（n=2）。与NSMP肿瘤相比，p53abnl肿瘤中参与激活侵袭和转移、逃避免疫破坏、实现复制永生、逃避生长抑制和基因组不稳定的基因表达增加（图3C）。在p53abnl和NSMP肿瘤之间鉴定出93个差异表达基因（图3D）。在p53abnl肿瘤中表达差异最显著且上调的基因与逃避先天免疫反应（ARG1、SIGLE5、KIR2DL3）、逃避生长抑制（MKI67）和干扰素反应（IFNA1）相关。p53abnl肿瘤中其他上调的基因与通过自然杀伤（NK）细胞机制逃避先天免疫反应相关（KIR2DL3、KIR3DL1、KIRDL2、NCR1）。p53abnl肿瘤中还有几个上调的基因与DNA损伤修复相关（CLSPN、BRIP1、BLM、EME1、H2AX、PARP2、KPNA2）。在NSMP肿瘤中表达差异最显著且上调的基因与肿瘤细胞增殖和存活（TSPAN1、PKM）、肿瘤细胞迁移/转移（UGDH）、细胞因子释放调节（SOCS1）和细胞凋亡（CASP3）相关。NSMP肿瘤中上调的基因均与逃避免疫反应无关。因此，虽然分子分类可能没有完善预后评估，但它可能为这些高危组织学类型的肿瘤提供治疗探索的方向。

转移性和复发性疾病的组织学和分子特征

26例患者有31份转移性和/或复发性组织标本可供分析。在病理评估中，少数（17%）转移性/复发性标本识别出两种组织学类型。当一种组织学类型发生转移时，少数是子宫内膜样（16%的原发性子宫内膜样/浆液性肿瘤，17%的原发性子宫内膜样/透明细胞肿瘤）。

26例转移性/复发性疾病患者的肿瘤分子分类如下：2例（8%）为POLE突变型，10例（38%）为MSI-high/MMRd，11例（42%）为p53abnl，3例（12%）为NSMP。大多数病例（n=21，81%）的原发性肿瘤和复发性/转移性标本的IHC结果一致。10例原发性肿瘤分类为MSI-high/MMRd（MLH1/PMS2异质性，MSI-high）的患者中，有1例患者转移性和复发性组织标本均MMR IHC正常。有4例MSI-high/MMRd肿瘤的原发性标本存在异常p53 IHC表达（多种分子特征），而在转移性/复发性组织标本中未观察到（即转移性/复发性组织标本为p53野生型）。除此之外，通过IHC分析的分子特征在原发性和转移性/复发性标本之间是一致的。

讨 论

对MEC的专门研究有限。鉴于这类肿瘤的罕见性，它们常常与其他 "非子宫内膜样" 组织学类型归为一类。本研究报告了据我们所知临床诊断为MEC的最大队列之一的临床病理发现和分子特征。MEC的分子分类能够对患者进行风险分层，或许还能通过克服一些观察者间的难题（如高级别EC组织学的可重复性问题），为改进个性化的患者咨询提供契机。在这个队列研究中，有几个重要的发现，包括POLE突变率高、MSI-high/MMRd肿瘤中可能存在MMR突变、多种分子特征以及亚克隆改变。值得注意的是，p53abnl和NSMP肿瘤患者具有相似的不良结局，不过转录组分析凸显出生物学差异，可能为差异化治疗研究指明方向。此外，HER2靶向药物正成为EC患者重要的治疗选择。在本队列研究中，我们观察到无论分子类别如何，HER2 2+和3+肿瘤的比例较高（44.4%）。我们还强调了在MEC中实施分子分类面临的几个重要挑战，包括代表性肿瘤组织块的选择和分层分类。

先前的研究采用了基于DNA和组织学方法的不同组合来对EC进行分子分类。考虑到MEC肿瘤异质性可能带来的挑战，我们同时采用了DNA和组织学方法，以捕捉任何可能驱动肿瘤表现和行为的分子改变。事实上，高比例的具有多种分子特征的肿瘤、分子检测和组织学检测之间的不一致，以及亚克隆/异质性表达模式，使得MEC的分子分类结果难以解读。22% 的MEC肿瘤存在不止一种分子改变，如果不采用完整的分层方法，这些肿瘤可能会被错误分类。在我们的研究中，具有多种分子特征的肿瘤患者生存率良好，这与先前发表的文献一致，提示不能仅依据p53异常来治疗这些肿瘤。当对代表性肿瘤组织块进行分子和组织学检测时，MMR/MSI不一致率（1.4%）与先前发表的研究相近。p53/TP53不一致率（17%）高于先前文献，不过我们怀疑这可能是由于本研究中POLE突变型和MSI-high/MMRd肿瘤数量较多所致。此外，MEC肿瘤中亚克隆和/或异质性MMR（22%）以及亚克隆p53（18%）IHC的比例较高。在没有其他分子改变的情况下，这些情况先前已被描述为分别与MSI-high/MMRd和p53突变表型一致。病理专家的意见对于识别异常表达模式和选择用于组织检测的代表性肿瘤组织块至关重要，有助于优化MEC的分子分类。

此外，在遇到异质性肿瘤时，同时采用基于DNA和组织学的方法来捕捉分子异常，可能会有所帮助。

通过采用DNA和组织学方法，我们能够对MEC进行分层分子分类，分类结果与既往针对未经选择的子宫内膜癌人群的研究有所不同。14% 的肿瘤为POLE突变型（TCGA为7.3%，ProMisE为9%），27% 为MSI-high/MMRd（TCGA为28%，ProMisE为29%），49% 为p53abnl（TCGA为26%，ProMisE为18%），11% 为NSMP（TCGA为39%，ProMisE为45%）。有趣的是，MSI-high/MMRd队列的预后比先前报告的要好，先前的研究表明其生存曲线往往与NSMP类别重叠。我们推测这与MEC队列中可能的MMR突变比例较高（63%）有关，因为表观遗传MMRd与较高的转移率和较差的生存率相关。本队列中MSI-high/MMRd肿瘤患者的生存情况不能用免疫治疗来解释，因为我们的研究早于RUBY、NRG-GY018和KEYNOTE-B21试验的实验组显示出显著生存获益之前，没有患者在辅助环境中接受免疫治疗。MEC不同分子类别之间的人口统计学和临床病理特征相似，唯一的显著差异是复发风险（POLE突变型为0%，MSI-high/MMRd为10.5%，p53abnl为34%，NSMP为37.5%；p=0.047）。这些复发率与先前报道的分子分类的高级别子宫内膜癌的复发率相似，与临床病理特征无关。在多变量分析中，分子类别（p=0.003）、分期（p<0.001）和辅助治疗（p=0.001）与无进展生存期独立相关，而组织学则没有预后意义（p=0.189），提示分子类别比形态学结果更准确地对患者进行风险分层。

其他可通过IHC在临床上轻易应用的分子数据，包括ER和HER2，为MEC患者提供了额外的预后信息和治疗指导。22例肿瘤进行了临床ER IHC检测，其中大多数为ER阳性。在4例ER阴性的肿瘤中，复发率为100%，而18例ER阳性的肿瘤复发率为17%。尽管样本量较小，但这与目前的数据形成了有趣的对比，现有数据仅支持ER状态对低级别NSMP肿瘤的预后价值。很大一部分MEC肿瘤的HER2 IHC评分为2-3+，与先前报道的子宫内膜浆液性癌中的比例相当。最近对PORTEC-3队列的分析表明，HER2阳性与p53突变状态之间的一致性高于浆液性组织学。此外，在TCGA队列中，所有ERBB2扩增的肿瘤都属于高拷贝数组。在我们的MEC队列中，HER2阳性并不局限于p53abnl肿瘤。在32例HER2 IHC评分为2-3+的MEC肿瘤中，只有16例（50%）为p53abnl；2例（6%）为POLE突变型，8例（25%）为MSI-high/MMRd，6例（19%）为NSMP。数据表明，在结直肠癌中约37% 的MSI-high/MMRd肿瘤为HER2阳性，但据我们所知，在EC中并非如此，PORTEC-3亚组分析中的135例MMRd肿瘤均为HER2阴性。此外，在我们的MEC肿瘤队列中，组织学与HER2 IHC评分没有显著相关性。在Vermij等人的研究中，作者主张基于分子亚类进行HER2检测，而非基于组织学。鉴于在各种分子和组织学亚型中，HER2阳性率较高，特别是考虑到最近发表的DESTINY试验中，复发性HER2 3+子宫内膜癌对抗体药物偶联物德曲妥珠单抗的缓解率空前，我们提倡对所有MEC进行HER2检测。

虽然与仅形态学结果相比，对MEC进行分子分类能更好地进行风险分层，但p53abnl和NSMP队列的患者具有相似的不良生存结局。我们对一部分这些肿瘤进行了转录组水平的评估，以更好地理解其生物学行为的差异。全转录组分析表明，p53abnl肿瘤中参与逃避免疫破坏（尤其是涉及NK细胞机制）和基因组不稳定/突变的基因表达相对增加。虽然这只是初步假设，但这些数据可以为基于分子类别的治疗靶点选择提供背景信息。p53abnl肿瘤可能会从促进NK细胞功能的药物或PARP抑制剂的使用中获益。泛肿瘤TCGA分析显示，同源重组修复相关基因突变与TP53突变之间存在显著相关性，这为后者提供了支持。最近的DUO-E试验研究了在晚期/复发性子宫内膜癌中，在免疫治疗和化疗的基础上添加PARP抑制剂维持治疗的效果，但该试验并未纳入p53状态。

MEC肿瘤的转移和复发模式进一步支持我们的假设，即分子特征比形态学结果更驱动肿瘤行为。大多数转移性/复发性组织样本仅识别出一种组织学类型（17%为子宫内膜样，83%为浆液性或透明细胞）。在26例转移性/复发性疾病患者中，96%的病例IHC结果代表原发性肿瘤的分子类别。有4例MSI-high/MMRd肿瘤具有多种分子类别特征，原发性肿瘤的p53 IHC异常在转移性/复发性标本中未观察到。在这4例病例中，原发性肿瘤的p53 IHC异常是亚克隆性的（2）或仅存在于一种组织学类型中（3）。这可能进一步支持了这样一种观点，即具有多种分子分类特征的肿瘤行为是由分子层级驱动的，p53突变是错配修复缺陷或POLE突变的旁观者效应。

高危组织学类型EC的组织学诊断颇具挑战性。诊断难题始于术前子宫内膜采样，在我们的队列中，术前采样仅能准确诊断出33%的MEC患者。在术前未确诊为MEC的病例中，37%被怀疑患有低级别癌，5%被怀疑患有子宫内膜上皮内瘤变/复杂性非典型增生。即便有了最终的病理报告可供审查，高级别EC的组织学诊断在观察者之间仍存在公认的高差异。虽然分子和IHC数据可能提供临床背景信息，但在组织学诊断中依赖传统的IHC标记物时应谨慎。在感觉具有浆液性组织学成分的MEC肿瘤中，19%的病例p53 IHC呈野生型（图1B），这与先前的数据一致，即只有75%的浆液性肿瘤存在p53/TP53突变。此外，在我们的研究中，很大一部分这类肿瘤为POLE突变型或MSI-high/MMRd。鉴于我们的MEC队列具有独特的分子分类，包括POLE突变和可能的MMR突变比例较高，分子特征可能驱动形态学这一观察结果无疑支持在风险分层中优先考虑分子类别而非组织学外观。有充分的研究表明，POLE突变型肿瘤和MSI-high/MMRd肿瘤均表现出较高比例的高级别形态，鉴于观察者之间的差异，在某些情况下，"混合"组织学外观可能实际上因人而异。事实上，当第二位盲法妇科病理专家以现代视角重新审查我们临床诊断的MEC病例时，组织学一致率仅为64%。这就引发了一个问题，即分子分类是否能更好地对MEC进行特征描述，用于诊断、预后和治疗目的。

本研究存在一些需要说明的重要局限性。首先，也可能是最重要的一点，纳入的MEC病例局限于来自手术子宫内膜癌数据库的临床诊断病例。近期对EC的认识和病理评估的变化，或者由不同病理专家进行审查，都可能导致不同的诊断结果，从而使部分病例不符合纳入标准。根据第二位病理专家的盲法审查，我们队列中约三分之一的病例可能不会被归类为真正的MEC。我们认为在研究中纳入所有临床诊断的MEC病例（而不是仅纳入经单一病理专家盲法审查确认的病例）很重要，因为在高级别子宫内膜癌中，组织学不一致/观察者间差异率很高。虽然在真实世界实践中，对于具有挑战性或模棱两可的病例可能会咨询多位病理专家，但我们的队列代表了真实世界MEC人群，这些数据最为适用。此外，由于这是一个回顾性确定的队列，我们无法控制包括冷缺血时间、福尔马林固定时间和组织处理等分析前变量。最后，大多数术前子宫内膜标本缺乏可用的组织，这使我们无法对术前和子宫切除标本进行分子特征分析和比较，而转移性/复发性标本的肿瘤组织有限，限制了我们在这种情况下进行DNA分析，只能依靠IHC获取分子数据。

总之，MEC是EC中一个独特的队列，其异质性在过去导致基于形态学的诊断困境。MEC的分子分类虽然在实施过程中存在挑战，但与仅组织学分类相比，能为患者提供更好的风险分层。即使对于那些生存结局较差的患者，不同分子类别之间的生物学差异也可能推动靶向治疗的发展。不同分子类别的这些肿瘤具有较高的HER2阳性率，在HER2靶向治疗时代，这是一个新颖且令人振奋的发现。

参考文献：

Haight, P.J., Esnakula, A., Riedinger, C.J. et al. Molecular characterization of mixed-histology endometrial carcinoma provides prognostic and therapeutic value over morphologic findings. npj Precis. Onc. 9, 41 (2025). https://doi.org/10.1038/s41698-025-00803-1