BRAF突变阑尾腺癌的基因突变谱、预后及BRAF抑制剂疗效

阑尾腺癌（AA）是一种罕见的胃肠道癌症，目前尚无FDA批准的靶向疗法。本研究回顾性地比较了BRAF突变AA与结直肠癌（CRC）。BRAF突变在AA中较为罕见（3%）。与CRC不同，BRAF V600E AA与预后不良、女性性别、微卫星不稳定、黏液组织学或低分化无关。在这两种癌症中，BRAF V600E突变（而非非典型BRAF突变）均与其他Ras激活突变相互排斥。BRAF V600E + EGFR抑制剂在BRAF V600E AA中显示出疗效（疾病控制率 80%，中位无进展生存期 7.1个月）。

研究背景

阑尾腺癌（AA）是一种罕见癌症，年龄标准化发病率为1.3（每10万人），目前没有FDA批准的疗法。最佳的标准治疗方案仍然是肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗（CRS + HIPEC）。然而，许多患者不适合手术治疗。过去认为，AA对全身化疗反应不佳，但最近的研究表明，靶向、免疫和腹腔内定向治疗表现出疗效。本研究首次描述了BRAF突变AA的特征，并评估了BRAF抑制剂在AA中的疗效。

尽管阑尾在解剖位置上与结肠相近，但AA和结直肠癌（CRC）在临床、人口统计学和分子特征方面存在差异。AA常转移至腹腔，很少发生血行或淋巴转移；相比之下，CRC最常见的两个转移部位是肝脏和肺部。此外，与CRC相比，AA的基因组图谱明显不同，AA中APC突变罕见，微卫星不稳定（MSI）的发生频率较低。尽管存在这些明显的临床和分子差异，且前瞻性数据表明低级别AA对基于5-氟尿嘧啶（5-FU）的化疗无反应，但目前美国国家综合癌症网络（NCCN）结肠癌指南仍建议对AA采用类似的化疗方案。

BRAF是许多癌症（包括黑色素瘤和CRC）中一种重要的原癌基因。BRAF是MAPK通路的一部分，位于RAS下游，可激活MEK，进而激活ERK。这反过来会启动细胞增殖和生存信号。BRAF变异根据突变对BRAF功能的影响分为三类。I类突变是V600突变，这类突变可以作为单体发出信号，不依赖上游RAS信号传导。非V600突变，即非典型BRAF（aBRAF）突变，分为两类。II类突变作为组成性激活的、不依赖RAS的同源二聚体发出信号，而III类突变激酶活性较低，作为与CRAF形成的依赖RAS的异源二聚体发出信号。每类BRAF突变内部也存在差异，一些研究建议进一步细分以体现这些差异。每种独特的变异都有独特的临床和分子特征，这凸显了癌症中BRAF信号传导的复杂性。

BRAF突变CRC已得到充分研究，包括对BRAF V600E抑制剂的反应。由于EGFR反馈激活，BRAF V600E抑制剂单药治疗对BRAF V600E CRC无效，而BRAF V600E抑制剂康奈非尼与EGFR抑制剂西妥昔单抗联合治疗已被证明对BRAF V600E CRC有效。然而，迄今为止，尚未对BRAF突变AA进行过分析。本研究对2003年至2023年在MD安德森癌症中心（MDACC）接受治疗的BRAF突变AA患者进行了全面的回顾性分析。共有856名AA患者接受了BRAF突变检测，其中26名（3.0%）存在BRAF突变；在7256名CRC患者中，617名（8.5%）存在BRAF突变。这些比例与其他对AA分子图谱的分析结果相似。我们还收集了患者的年龄、性别、种族/民族、肿瘤分级、组织学特征、微卫星状态和突变谱）。

研究结果

我们发现了AA和CRC队列之间的一些差异。首先，CRC中的BRAF突变频率显著高于AA（图1A、B；8.50% vs 3.04%，P<0.0001）。BRAF I4711和BRAF T241M是AA中两种未分类的BRAF突变。尽管未分类，但BRAF I4711位于BRAF激酶结构域的P环中，因此可能具有重要的功能意义。BRAF T241M同样未分类，但不在激酶结构域内，因此很可能是一个乘客突变。先前的研究发现，与BRAF野生型（WT） 相比，BRAF V600E CRC与女性性别、黏液组织学、微卫星高度不稳定（MSI-H）和低分化有关。MDACC CRC队列重现了BRAFWT 和BRAF V600E肿瘤之间的这些差异，但有趣的是，在BRAF V600E AA中，这些比较均无统计学意义（图1C - F）。值得注意的是，BRAF V600E AA肿瘤中没有MSI-H病例，而在366例BRAF V600E CRC中，有130例（35.5%）为MSI-H（图1D），提示与在CRC中不同，在AA中，微卫星不稳定性与BRAF V600E高甲基化活性无关。有趣的是，我们发现的所有II类和III类BRAF突变均存在于中分化或低分化肿瘤中。

图1

接下来，我们探究了两个队列的突变谱。由于在CRC中，BRAF V600E是Ras/MAPK通路的强激活因子，已知BRAF V600E与KRAS或其他Ras/MAPK基因激活突变相互排斥。这在我们的MDACC队列中得到了证实，KRAS突变在BRAFWT 和aBRAF肿瘤中的频率显著高于BRAF V600E肿瘤（WT为50.1%，V600E为0.9%，P<0.0001；aBRAF为28.4%，V600E为0.9%，P<0.0001；图2C）。KRAS突变在BRAFWT CRC中的频率显著高于aBRAF CRC（P<0.0001）。尽管BRAF V600E AA与BRAF V600E CRC在组织学或人口统计学特征上没有相同之处，KRAS突变在BRAF V600E AA中的频率显著低于在BRAFWT 和aBRAF AA中的频率（WT为45.2%，V600E为0%，P<0.0001；aBRAF为55.6%，V600E为0%，P = 0.005；图2A - C）。

图2

与KRAS一样，TP53和GNAS在AA中也经常发生突变。在我们的AA队列中，TP53突变与BRAF突变频率之间没有显著关联，然而，BRAF V600E CRC中TP53突变频率显著低于BRAFWT CRC（56.3% vs 68.3%，P<0.0001；图2D），这与既往研究结果相似。GNAS突变在AA和CRC中均与BRAF突变无关（图2E）。

先前对BRAF V600E CRC的研究发现，BRAF V600E与预后不良有关。MDACC CRC队列证实了这一发现（中位总生存期（OS）：WT为63个月，95%置信区间为[61 - 66]个月；BRAF V600E为41[35 - 49]个月，风险比（HR）= 1.4，P<0.001，图3A）。II类、III类和未分类的BRAF突变CRC与BRAFWT 相比，OS没有显著差异，但III类突变有OS较差的趋势（中位OS：47 [31 - 未达到（NR）]，HR = 1.4，P = 0.052）。先前的研究还表明，微卫星稳定（MSS）的BRAF V600E CRC预后尤其不良。MDACC CRC队列结果支持这些早期发现：MSS BRAF V600E CRC的中位OS最差（28[23 - 42]个月，与BRAFWT MSS CRC相比，HR = 2.0，P<0.001），MSI-H BRAFWT患者的中位OS最好（215[201 - NR]个月，与BRAFWT MSS CRC相比，HR = 0.35，P<0.001）（图3B）。相比之下，在我们的AA队列中，BRAF V600E突变对中位OS没有显著影响（BRAFWT为92[78 - 105]个月，BRAF V600E为110[75 - NR]个月，HR = 1.1，P = 0.88，图3C）。aBRAF突变情况也是如此（41[31.6 - 未达到]，HR = 1，P = 0.95）。当将aBRAF细分为II类、III类和未分类的BRAF突变时，这些关系未改变。

图3

最后，我们手动收集了BRAF V600E AA患者的治疗史，以分析BRAF V600E抑制剂的有效性。大多数BRAF V600E AA患者在开始化疗前接受了手术治疗（16/17，94.1%）。一线化疗方案均为基于5-氟尿嘧啶（5-FU）的治疗。基于5-FU的治疗方案分为三类：5-FU（n = 4种个体治疗方案；50%为5-FU单药，50%为5-FU+贝伐珠单抗[Bev]）、FOLFOX（亚叶酸钙 + 5-FU + 奥沙利铂；n = 14；57.1%为FOLFOX，35.7%为FOLFOX+贝伐珠单抗，7.1%为XELOX/CAPEOX）和FOLFIRI（亚叶酸钙 + 5-FU + 伊立替康；n = 13；23.1%为FOLFIRI，7.7%为FOLFIRI+EGFR抑制剂，69.2%为FOLFIRI+贝伐珠单抗）。

在基于5-FU的方案治疗进展后，9/17名患者接受了至少一种BRAF V600E抑制剂单药或联合治疗方案，总有10种治疗方案。其中一半的方案为二线治疗，其余的方案为三线至五线治疗（图4a）。Pt BRAF 20接受了两种不同的BRAF V600E抑制剂方案：一种在手术前，一种在复发后。Pt BRAF 16也接受了两种治疗方案，但在开始第二种方案后4天去世，因此第二种方案未纳入本分析。患者最初接受BRAF V600E + EGFR抑制剂（7/10，70%），BRAF V600E + EGFR抑制剂+伊立替康（2/10，20%）或BRAF V600E + RTK抑制剂（1/10，10%）治疗。在接受BRAF V600E + EGFR抑制剂治疗的7名患者中，有1名因药物毒性改为仅接受BRAF抑制剂治疗。在最初接受BRAF V600E + EGFR抑制剂+伊立替康治疗的患者中，有一半因药物毒性改为仅接受BRAF V600E + EGFR抑制剂治疗。

图4

首先，我们比较了BRAF V600E抑制剂治疗的持续时间与之前任何一种基于5-FU的治疗方案的最长持续时间。尽管采用了这种保守的比较方法，但9名患者中有7名BRAF V600E抑制剂治疗的持续时间更长（图4b）。9名患者中有6名超过了公认的治疗持续时间比（TOTr）阈值1.3。此外，在2023年12月前的最后一次随访中，正在接受BRAF V600E抑制剂治疗的9名患者中有3名疾病稳定（图4b）。

接下来，我们分析了特定治疗方案的最佳影像学反应。影像学疾病控制率（部分缓解或疾病稳定）为80%，中位无进展生存期（PFS）为217天（7.1个月）（图4c）。在接受BRAF V600E抑制剂 ± EGFR抑制剂治疗的BRAF V600E AA患者中，观察到的PFS比之前一项针对BRAF V600E CRC的前瞻性试验报道的更长。Pt BRAF 8在首次随访时出现肺部进展，但由于腹部疾病稳定，继续接受BRAF V600E抑制剂治疗。

最后，我们评估了所有BRAF V600E抑制剂治疗患者的生化缓解情况。癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19 - 9（CA19 - 9）和糖类抗原125（CA125）常用于胃肠道癌症的管理，并且在AA中与总生存期相关。一名接受BRAF V600E + EGFR抑制剂治疗的患者（Pt BRAF 15）进行了纵向肿瘤标志物检测；在BRAF V600E抑制剂治疗期间，所有三种肿瘤标志物均保持稳定或下降（图4d）。在既往的三线基于5-FU的治疗中，CA19 - 9和CEA均有所下降；然而，只有在接受BRAF V600E抑制剂治疗时，所有三种肿瘤标志物才在正常范围内（图4d）。在BRAF抑制剂治疗期间，CA19 - 9下降了14.8%，CEA下降了60.7%。生化缓解情况结合影像学结果表明，BRAF V600E抑制剂治疗对BRAF V600E AA患者有效。

讨 论

据我们所知，本研究首次对BRAF突变阑尾腺癌进行了分析，也首次提供了证据支持在AA中采用精准肿瘤学治疗方法。我们发现CRC和AA在BRAF突变频率上存在显著差异。此外，与在CRC中不同，在AA中，BRAF V600E突变与女性性别、低分化、微卫星不稳定性和预后不良无关。重要的是，我们发现BRAF V600E抑制剂±EGFR抑制剂治疗BRAF V600E AA患者的疾病控制率为80%，中位PFS为7.1个月；7/9名患者在接受BRAF V600E抑制剂±EGFR抑制剂治疗时，TOTr比既往表现最佳的基于5-FU的治疗方案更长。这些真实世界结果支持在BRAF V600E AA治疗中使用系统性的BRAF V600E + EGFR抑制剂。最近的临床前研究表明，与BRAF V600E CRC不同，BRAF V600E AA对BRAF V600E抑制剂单药治疗有反应，没有EGFR反馈激活。因此，在BRAF V600E AA中，添加EGFR抑制剂可能没有必要，尽管目前没有阑尾癌患者长期接受BRAF抑制剂单药治疗。关于II类和III类BRAF突变，有证据表明其他癌症中携带II类BRAF突变的肿瘤对BRAF V600E + MEK抑制剂治疗有反应。此外，有研究报道，III类BRAF突变CRC对EGFR抑制剂（不联合BRAF抑制剂）有反应。新一代泛RAF抑制剂可抑制所有RAF基因（ARAF、BRAF、CRAF）导致的MEK1/2激活，目前正在临床开发中，在临床前模型中已显示出对II类和III类BRAF突变的活性。总之，鉴于我们的真实世界研究结果、临床前模型的功能数据以及CRC和AA之间的分子差异，显然必须将BRAF V600E AA作为与BRAF V600E CRC不同的独特疾病进行研究和潜在治疗。

参考文献：

Pattalachinti, V.K., Haque, E., Yousef, M. et al. BRAF mutant appendiceal adenocarcinoma differs from colorectal cancer but responds to BRAF-targeted therapy. npj Precis. Onc. 9, 38 (2025). https://doi.org/10.1038/s41698-025-00821-z

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