关乎负性指标，病案首页这两项填写不可轻视

　　病案首页作为病案数据信息最为集中、核心的部分，关系到等评、国考、医保DRG/DIP付费结果及医教研、医疗管理等，重要性不言而喻。而在病案首页填写中，是否有出院31天内再住院计划、离院方式两项常被大家所轻视，错误情况多有发生。

　　关乎负性指标---非计划重返再住院率

　　2024年，国家公立医院绩效考核中新增一项负性指标--非计划重返再住院率，反应医院医疗质量，指出院患者出院后31日内因相同或相关疾病非计划再次入院人次数占同期出院患者总人次数的比例。

　　是否有出院31天内再住院计划与离院方式填写情况，即可用于统计非计划重返指标。如某患者首页中选择1.医嘱离院 1.无 出院31天内再住院计划，如31天内重返住院，则为非计划再住院，将提升非计划重返再住院率该指标数值，因此准确、完整填写病案首页中是否有出院31天内再住院计划、离院方式至关重要。

　　下面为大家整理是否有出院31天内再住院计划、离院方式分类及填写要点，汇总常见错误问题及示例分析。

　　一、是否有出院31天内再住院计划填写要点

　　是否有出院31天内再住院计划指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排，应根据实际有无再住院计划，准确无误地填写相应的阿拉伯数字(1、2)。

　　适用场景：对于如需要长期规律按疗程治疗，择期再入院治疗，双侧手术者需恢复后行另一侧手术等有出院31天内再住院计划的情况。

　　填写要点：应准确填写代码"2"，填写目的，如进行二次手术，详细说明手术的性质和必要性。

　　二、离院方式分类及填写要点

　　离院方式指患者本次住院后的出院方式，应根据病人的实际离院方式，准确无误地填写相应的阿拉伯数字(1、2、3、4、5、9)。

　　1、医嘱离院(代码 1)

　　适用场景：患者经治疗达到出院标准，医生评估后批准出院。

　　填写要点：填写正确的代码"1"，详细记录出院日期、出院带药、康复建议、复诊时间以及任何特别的医疗指示。

　　2、医嘱转院(代码 2)

　　适用场景：因病情诊疗需要，经医生评估后将患者转至其他医疗机构继续治疗。

　　填写要点：填写正确代码"2"，详细准确注明转入医院的名称，与出院诊疗经过中描述一致。

　　3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码 3)

　　适用场景：根据病人诊疗情况及需求，将病人转至所属社区卫生服务机构或乡镇卫生院进行后续的康复治疗、随访观察等。

　　填写要点：填写代码"3"，详细准确注明社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称，与出院诊疗经过中描述的一致。

　　4、非医嘱离院(代码 4)

　　适用场景：未达到出院标准，患者或家属因个人原因未遵循医嘱而主动要求。如：疾病需要继续住院治疗，但因各种原因患者或家属要求出院，此种出院非由医务人员根据病人病情决定，属于非医嘱离院;或者患者因费用原因，要求自行回当地医院治疗或放弃治疗等非医嘱指导下的离院行为。

　　填写要点：填写代码"4"，确保离院方式与实际离院情况相符，详细描述具体情况，如家庭紧急事务、工作需求等。

　　5、死亡(代码 5)

　　适用场景：患者在住院期间死亡。

　　填写要点：填写代码"5"，尸检项目为必填项。

　　6、其他(代码 9)

　　适用场景：除上述五种主要出院去向之外的所有其他情况。

　　填写要点：极少使用，非异常情况，否则不建议选择此项。

　　三、常见错误问题及示例分析

　　1、填写错误、遗漏

　　►是否有出院31天内再住院计划选择错误，或者未注明目的

　　例：出院记录中出院医嘱明确表示"按时返院行xx治疗"，但是出院病案首页上却错误选择(1. 无)。

　　►医嘱转院中的拟接收医疗机构名称与病历中描述不一致

　　例：出院诊疗经过明确记录："今日予办理转院。转至A医院进一步康复治疗"。但在出院病案首页医嘱转院一项中拟接收医疗机构名称错误填写为"B医院"造成病历中描述与首页中填写机构不符。

　　►医嘱转院时遗漏拟接收医疗机构名称，或者未注明复诊时间或康复指导。

　　例：出院诊疗经过中明确写道："今日转至A医院进一步康复治疗"。首页中选择"2.医嘱转院"正确，但遗漏填写接收医疗机构名称"A医院"。

　　2、离院方式分类混淆

　　►非医嘱离院(代码 4)错误填写为医嘱离院(代码 1)

　　例：患者发现左耳垂下方无痛性肿物 3 年，入院后全麻下行腮腺肿物切除术。术中冰冻提示涎腺源性肿瘤，不除外低度恶性。手术过程顺利，术后恢复良好，石蜡病理回报为基底细胞腺瘤，倾向于恶变，医师建议再次手术行扩大切除，患者及家属出于个人原因，拒绝进一步行手术治疗，遂出院。

　　此种情况医生习惯性错误选择"1.医嘱离院"，正确离院方式应选择"4.非医嘱离院"。

　　►医嘱转院(代码 2)错误填写为医嘱离院(代码 1)

　　例：出院诊疗经过中明确记录："今术后第 19 天，患者恢复良好，切口甲级愈合，患肢功能锻炼尚可，转A医院继续治疗"。

　　此时医生不应选择"1.医嘱离院"，而应选择"2.医嘱转院"，同时注明拟接收的医疗机构为"A医院"。

　　3、死亡病例疏漏

　　►死亡患者离院方式未填写"死亡"，或未及时完成死亡记录。

　　例：患者因重症肺炎抢救无效死亡，但医生在出院记录中将离院方式误填为"医嘱离院"。

　　结合患者实际病情、意愿及医疗规范，完整、准确填写是否有出院31天内再住院计划、离院方式既是医疗质量管理的核心要求，也是维护医患双方权益的重要依据。医疗机构可加强对住院病案首页规范化填写培训，强化信息化建设，利用信息技术手段实现病案首页信息智能化管理，提升效率，提高病案首页整体质量。

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