国家医保局出手，企业回款不再难！

/01/国家医保局2025重点工作清单

2月14日，国家医保局发布《医保领域"高效办成一件事"2025年度第一批重点事项清单》。本次清单重要事项包括医药企业集采药品耗材、国谈药直接结算，基本实现医保部门与医药企业对集采药品的直接结算。

2024年12月14日，国家医保局在全国医疗保障工作会议上提出，"要积极推进医保与医药企业直接结算，2025年全国基本实现集采药品耗材、国谈药的直接结算，2026年全国全面实现集采药品耗材、国谈药的直接结算"。

此前，在《国家医保局2025年新年献词》中，医保基金与医药企业直接结算，与集采药品三进、医保目录调整、修订医用耗材医保通用名均被列为医保针对医药企业的赋能性政策。

2月10日，国家医保局发布《医保基金与集采药品耗材、国谈药企业直接结算加速落地 企业回款周期从6个月减为30天》，再次强调医药企业回款问题。

截至目前，天津、山东、福建、江西、内蒙古、湖南、辽宁、安徽、河南、河北、江苏等多地均开始推进医保与企业直接结算的模式，多地回款周期已压缩到30天。

自进入2025年起，国家医保局至少4次通过官方平台发文，推广全国多地医保基金结算经验，助力破解回款难题。‍‍

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/02/江西模式：先行先试的典范，全国多地探索有效经验

江西省是医保基金直接结算的先行者。自2020年5月起，江西逐步推进医保基金与集采中选药品、医用耗材企业直接结算工作，并于2024年12月将国谈药纳入直接结算范围，实现了医保基金直接结算政策对集采药品耗材、国谈药的全覆盖。

• 具体流程：江西每年根据定点医疗机构的带量采购情况，核定当年医保基金的周转额度。各医疗机构通过省医药采购服务平台报送上月药品实际采购量和使用量，省医药价格和采购服务中心汇总后提交医保经办机构，各级医保经办机构与医药供货企业直接结算上月货款。

• 成效显著：截至2024年底，江西省12个统筹区已全面实行国谈药直接结算，集采药品直接结算批次由最初的6个批次增加到29个批次，医用耗材由4个批次增加到33个批次，全省已累计为3983家医药供货企业直接结算203.45亿元，其中2024年全年为3557家医药供货企业直接结算90.42亿元，货款结算周期从6个月缩减为30天左右。

除江西外，全国多地也在加速推进医保基金直接结算模式。例如：

• 福建厦门：全市2000余家定点医药机构均已接入即时结算系统，厦门医保即时结算采用"日报、日审、日拨"的形式，将基金拨付时限由过去的30个工作日压缩至最短1个工作日。

• 安徽：在全国率先实现全省即时结算，定点医疗机构当天发生的住院医疗费用次日可由医保部门按比例拨付，医保基金拨付时限由通常的60天左右压缩至1天。

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/03/从"后付制"到"即时结算，即时结算与预付金并行

以前，医保基金对医疗机构结算一直是"后付制"，这种传统的基金拨付方式存在滞后性，患者需要先垫付全部医疗费用，然后再凭相关票据到医保部门报销；一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。这种方式存在着报销周期长、手续繁琐等问题。

基于直接结算模式，企业回款压力已得到缓解。作为药耗流通的另一环，国家医疗保障局要求各省积极探索住院医保基金即时结算新模式，并于今年明显加速推进。

2025年1月1日，安徽省率先上线医保基金即时结算系统，医院每天都能按60%的比例收到前一天发生的住院费用医保补偿部分基金。这一改革标志着全国医保基金结算模式迈入新阶段。安徽省创新"日拨付、月结算、年清算"的医保基金结算机制，即：患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。



实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天。

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同为缓解医疗费用垫支压力的重磅举措，医保基金预付工作的推进也迎来提速。

2024年11月，国家医保局办公室、财政部办公厅发布《关于做好医保基金预付工作的通知》，明确定点医疗机构于每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。

目前，全国已有超过60%的统筹地区探索实施预付金制度。例如：

陕西省：2024年6月出台指导意见，已有137家定点医疗机构获得预付资金11.46亿元。

• 湖北省：2024年预付医保基金15.06亿元，惠及1200余家定点医疗机构。

• 内蒙古：探索"医企银直联"结算模式，建立医保基金与医药企业直接结算机制。

这些实践表明，预付金制度有效缓解了医疗机构的资金压力，提升了医疗服务效率和质量。

总结：国家医保局推动集采药品耗材的医保直接结算全面推广，完善医保预付金制度，实行医保及时结算、同步结算，并通过全国统一医保信息平台上线，实现招采、配送、回款全流程数字化监管，减少人为拖延，将一定程度缓解回款压力。

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