DRG/DIP“打包”付费：医共体发展的双刃剑？

DRG/DIP"打包"付费：医共体发展的双刃剑？

秦永方 誉方医管创始人

提示：国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）明确，在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体"打包"付费。对医共体的影响程度如何、假如反过来按照医共体"打包"付费下的DRG/DIP评价效果会如何？

国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）中，确实提到了在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体"打包"付费的举措。分析这一政策对医共体的影响程度，以及对按照医共体"打包"付费下的DRG/DIP评价分析一下。

一、DRG/DIP框架下医共体打包付费影响分析

（一）DRG/DIP框架下医共体打包付费正面影响

1、促进医疗资源整合：

DRG/DIP支付方式改革与医共体"打包"付费相结合，有助于推动医疗资源在医共体内部的整合和优化配置。通过统一的支付标准和管理机制，可以引导医共体内部各医疗机构更加合理地分配和使用医疗资源。

2、提升医疗服务效率：

"打包"付费方式鼓励医共体提供高效、优质的医疗服务。为了控制成本并提高收益，医共体会倾向于优化诊疗流程、减少不必要的检查和用药，从而提升医疗服务效率。

3、增强医共体内部管理：

在DRG/DIP支付方式下，医共体需要更加精细地管理内部各医疗机构的医疗行为。这有助于提升医共体的整体管理水平和内部协同能力。

4、促进分级诊疗：

通过DRG/DIP支付方式改革，可以引导患者在不同层级的医疗机构之间合理流动，促进分级诊疗制度的落实。医共体作为分级诊疗的重要载体，将在这一过程中发挥关键作用。

（二）DRG/DIP框架下医共体打包付费负面影响

1、虹吸效应导致资源分配不均

在 DRG/DIP 支付模式下，由于大医院或牵头医院在医疗技术、设备、人才等方面具有明显优势，能够治疗更多复杂病种，获得更高的病种分值和权重，从而吸引更多患者和优秀医生，形成虹吸效应 。这会导致基层医疗机构患者减少，业务量下降，发展愈发艰难，进一步加剧医疗资源分配不均，影响分级诊疗制度的落实。

2、医保基金管理风险增加

医保基金一般为市级统筹，在 DRG/DIP 支付下，需扣除 "外转、直报、风险金" 后形成 "DRG/DIP 市级基金池"。若县区医保基金预算外转直报比例过高，占用的医保基金增多，留给当地 DRG/DIP 基金就会减少 。为了获取更多医保资金，各县区可能出现 "抢分值" 现象，导致县区内 DRG/DIP 费率和点值 "缩水贬值" 速度加快，进而催生较高的 "住院率"。这不仅会影响医保基金的使用效率，还可能导致医保基金的不合理支出，增加医保基金的风险。

3、内部协调与管理难度加大

医共体内部包含不同层级的医疗机构，在 DRG/DIP 付费下，各医疗机构的利益诉求和管理模式存在差异，在费用分配、绩效考核等方面可能面临协调难题。如何合理分配医保基金，制定公平合理的绩效考核机制，充分调动各医疗机构和医务人员的积极性，是医共体面临的一大挑战。

二、按照医共体"打包"付费下的DRG/DIP评价影响

（一）医共体"打包"付费下的DRG/DIP评价正面影响

1、提高医保基金使用效能：

在医共体 "打包" 付费下，DRG/DIP 通过对病种或病组的精细化分组和标准化付费，促使医共体更加科学合理地规划和使用医保基金。医共体为了实现医保基金的结余留用，会加强对医疗费用的管控，避免过度医疗和资源浪费，提高医保基金的使用效率。在某医共体实施 "打包" 付费结合 DRG/DIP 后，医保基金的结余率从之前的 5% 提升到了 12%，有效保障了医保基金的可持续性 。

2、促进三医联动：

DRG/DIP 与医共体 "打包" 付费的协同推进，能够加强医保、医疗、医药三方之间的互动与合作。医保部门通过制定合理的 DRG/DIP 付费标准和 "打包" 付费方案，引导医疗机构规范医疗行为，控制医疗成本；医疗机构为了在 "打包" 付费下获得更好的经济效益，会主动加强内部管理，提升医疗服务质量，同时也会与医药企业进行谈判，降低药品和耗材的采购价格，从而推动医药行业的健康发展。这种三医联动的机制，有助于形成良好的医疗生态环境，提高医疗卫生服务的整体效能 。

3、提升基层医疗服务能力

通过医共体 "打包" 付费，将医保基金整体支付给医共体，促使医共体内部形成利益共同体。为了合理使用医保基金，医共体有动力将部分患者分流到基层医疗机构，同时加强对基层医疗机构的技术支持和资源投入，提升基层医疗服务能力。这有助于提高基层医疗机构的诊疗水平，吸引更多患者在基层就医，推动分级诊疗制度的落实。某医共体在实施 "打包" 付费后，基层医疗机构的门诊量增长了 30%，住院量增长了 20%，基层医疗服务能力得到了显著提升 。

4、推动医疗服务模式转变：

DRG/DIP 付费促使医疗机构从以疾病治疗为中心向以健康管理为中心转变。在医共体 "打包" 付费模式下，医共体需要承担参保居民的整体健康责任，为了控制医疗成本，减少疾病的发生和发展，医共体将更加注重疾病的预防、保健和康复服务，加强对居民的健康管理和健康教育，提高居民的健康意识和自我保健能力。这有助于实现医疗服务的关口前移，提高居民的整体健康水平 。

（二）医共体"打包"付费下的DRG/DIP评价潜在

· 1、医保支付政策进展缓慢：

· 从试点探索到全面推进，紧密型县域医共体建设已取得一定突破，但与之匹配的 "医保基金总额付费" 等医保支付政策却因顾虑和争议进展缓慢。在推进紧密型县域医共体总额付费的过程中，存在一种声音，认为既然医共体都实行总额付费了，DRG/DIP 付费似乎没有存在的必要。这反映出各方对医保支付政策的理解和认识尚未统一，导致政策推进困难。

2、医疗机构行为难以规范：

尽管 DRG/DIP 付费和医共体 "打包" 付费的初衷是规范医疗机构行为，但在实际操作中，仍可能出现医疗机构为追求经济利益而产生的异常诊疗行为。比如，存在 "高套编码" 现象，将普通疾病诊断编码为更严重的疾病，以获取更高的医保支付额度；还可能出现 "分解住院" 情况，将一次完整的住院治疗分解为多次，增加医保支付次数。这些行为不仅破坏了医保支付的公平性和合理性，也导致医保基金的不合理支出，影响了医保制度的可持续发展。

3、信息系统建设与数据质量问题：

DRG/DIP 付费高度依赖准确、完整的数据，而医共体内部各医疗机构的信息系统可能存在差异，数据标准不统一，导致数据的收集、整理和分析难度较大。数据质量不高，如病案首页填写不准确、不规范，会影响 DRG/DIP 分组的准确性，进而影响医保支付的合理性和公平性。某地区因部分医疗机构病案首页数据质量问题，导致 DRG/DIP 分组错误率达到 15%，引发了医保支付争议和医疗机构的不满 。

4、患者权益保障挑战：

在医共体 "打包" 付费和 DRG/DIP 支付模式下，可能会出现医疗机构为控制成本而减少必要医疗服务的情况，这对患者的权益保障构成挑战。例如，对于一些病情复杂、治疗费用较高的患者，医疗机构可能会因担心超出 DRG/DIP 付费标准或影响医共体 "打包" 付费的整体效益，而不愿意收治或提供充分的治疗。此外，患者可能因对 DRG/DIP 付费和医共体 "打包" 付费政策不了解，在就医过程中产生误解和不满 。

综上所述，DRG/DIP支付方式改革与医共体"打包"付费相结合，对医共体产生了积极的影响。同时，按照医共体"打包"付费下的DRG/DIP评价方式也有助于更加全面地评估医共体的医疗服务质量和效率，促进医共体的持续改进和发展。