应对医保自查自纠的最佳方案：从“事后补救”到“体系化防控”

医保基金是人民群众的"救命钱"，维护基金安全是医疗机构义不容辞的责任。近年来，随着医保监管力度的不断加大，医院面临的医保自查自纠压力也与日俱增。然而，传统的"事后补救"式自查自纠，往往只能治标不治本，难以从根本上解决问题。应对医保自查自纠的最佳方案，应该是转变思路，从"事后补救"转向"体系化防控"，构建医保合规体系，利用医保智能审核系统，实现日常基金的实时监管和定期的院内自查，筑牢医保基金安全的"防火墙"。

一、事后自查自纠的局限性

传统的医保自查自纠，往往是在医保部门检查发现问题后，医院被动进行的整改，或者根据医保部门下发的负面清单进行对照自查。这种"事后补救"的方式存在以下局限性：

1、问题发现滞后：等到医保部门检查发现问题时或医院事后自查发现问题时，往往已经造成了医保基金的损失，只能通过罚款来挽回医保基金，但罚款并不是我们医保基金监管的目的。

2、整改效果有限：事后整改往往只针对具体问题，缺乏系统性，难以从根本上杜绝类似问题的再次发生。

3、耗费大量人力物力：大规模的自查自纠需要投入大量的人力物力，增加了医院的运营成本和医保部门的检查成本。

二、体系化防控：构建医保合规体系，筑牢安全防线

1. 构建医保合规体系，夯实管理基础

1.1建立健全医保合规管理制度：明确各部门、各岗位在医保合规管理中的职责和权限，规范医保基金使用流程，将医保合规管理纳入医院整体管理体系。

1.2加强医保合规培训：定期开展医保政策法规培训，提高全体医务人员的医保合规意识，使其熟练掌握医保政策要求和操作规范。

1.3建立医保合规考核机制：将医保合规管理纳入绩效考核体系，与科室和个人的绩效工资挂钩，形成有效的激励约束机制。

2. 利用医保智能审核系统，实现智能监管

医保智能审核系统是利用大数据、人工智能等技术，对医保基金使用情况进行实时监控和分析的系统。它可以帮助医院实现：

2.1事前预警：通过对医疗行为、费用支出等数据的实时监控，系统可以自动识别异常情况，并及时发出预警，帮助医院在问题发生前进行干预。

2.2事中控制：系统可以对医保基金的使用进行全流程监控，确保医疗行为的规范性和合理性，防止医保基金的浪费和滥用。

2.3事后分析：系统可以对历史数据进行分析，帮助医院发现医保基金使用中的规律和问题，为医院制定改进措施提供数据支持，不需要等医保部门下发违规数据。

3. 构建日常监管和定期自查相结合的机制

3.1日常监管：利用医保智能审核系统，对医保基金使用情况进行实时监控，及时发现和处理异常情况。

3.2定期自查：定期组织开展院内医保自查，重点检查医保政策执行情况、医疗行为规范性、费用合理性等方面，及时发现和整改问题。

三、结语

医保基金安全关乎国计民生，医院作为医保基金使用的"第一责任人"，必须转变观念，创新方法，从"事后补救"转向"体系化防控"，构建医保合规体系，利用医保智能审核系统，实现日常基金的实时监管和定期的院内自查，筑牢医保基金安全的"防火墙"。只有这样，才能真正实现医保基金的规范使用和安全运行，为人民群众提供更加优质、高效、安全的医疗服务。