紧密型县域医共体的关键是开展医保总额付费

2024年6月19日，"四川基层卫生研究"官方微信公众号，发布的2024年第六期四川省县域医共体月报。

首先，就落实对紧密型县域医共体开展医保总额付费的要求。

2024年5月24日， 国家医保局印发《关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知》。通知内容要点如下：

加快药品耗材集中采购改革进度。

加大医保支持基层医疗机构力度。

着力提升医保支付管理水平。

持续加强医疗服务价格管理。

不断健全基金监管体制机制。

全面推进医保服务提质增效。

《通知》明确，为进一步支持基层医疗卫生服务体系建设，支持符合条件的村卫生室纳入医保定点，方便农村居民就医。《通知》指出，落实对紧密型县域医共体开展医保总额付费的要求，探索将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位，综合考虑基金收支、人员结构、历史费用、疾病谱变化等因素，合理编制医共体总额预算指标。完善紧密型县域医共体绩效考核体系，突出服务质量和数量、分级诊疗情况、群众满意度等指标，将考核结果与结余留用政策挂钩，按规定向医共体牵头医疗机构及时拨付结余留用资金，并通过牵头医疗机构在医共体内部合理分配。

在该月报最后，进行了眉山市青神县：构建医防融合新模式的案例分享，如下：

我们可以看出这是青神县医共体，关于资源下沉乡镇的一个案例分享。

城乡二元结构的长期存在必然导致医疗资源的不平衡。新医改方案也认为，城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱。

2015年9月国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》在大力提高基层医疗卫生服务能力方面，明确将通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，来提高基层服务能力。

2017年4月国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发[2017]32号）鼓励医联体内二级以上医疗机构向基层医疗卫生机构派出专业技术和管理人才。

2023年2月中办、国办印发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》也要求加强医共体绩效考核，引导资源和患者向乡村两级医疗卫生机构下沉。

2023年12月《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见，国卫基层发[2023]41号）提出建立健全以县带乡、以乡带村帮扶机制，推动优质医疗资源下沉。明确县域医共体年度任务目标和绩效考核指标，引导资源向乡村下沉。县域医共体实行按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪，促进人员合理流动，优先保障基层医疗卫生机构用人需要，确保每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）至少有1名牵头医院主治医师以上职称人员常年服务。

就目前资源下沉来说，也存在很多问题。最突出的是医院不知道派什么样的人、派下去的人不知道干什么、干得好不好没有一个明确具体得考评措施"三不知"现象。有的地方下去的人仅仅起到一个上传下达联络员的角色，有的人过于专业不适应基层"全科医疗"，有的人到基层由于缺乏必要的检验检查，连病也搞不清，基本上无法开展诊疗工作，有的人沟通能力差，下去很长时间也无法被病人认可......这些情况直接影响下沉效果，实际上反而形成了一种资源浪费。

按照《指导意见》，县域紧密型医共体建设要围绕"县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通"目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就享有更加公平、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等服务，为健康中国建设和乡村振兴提供有力的保障。

医共体技术人员下派重在"补缺"，不应该因为做一个手术而欢欣鼓舞。

我们经常在一些自媒体上看到宣传医共体建设"成绩"时，总喜欢将上级医院医生下沉又诊出几例重症、做了几个大手术大肆进行报道。实际上，这就是没有真正搞清楚医疗资源下沉的真正意义，也属于前面所讲的"三不知"（即不知道派什么样的人、派下去的人不知道干什么、不知道怎么评价干得好不好）。

如果仔细学习了《指导意见》，就知道了资源怎么下沉了。在中办、国办引发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》提出，促进乡村医疗卫生体系健康发展要以基层为重点，以体制机制改革为驱动，加快县域优质医疗卫生资源扩容和均衡布局，推动重心下移、资源下沉，健全适应乡村特点、优质高效的乡村医疗卫生体系，让广大农民群众能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务，为维护人民健康提供有力保障。

在"强化和拓展县域医疗卫生体系服务功能"时强调，全面提升乡镇卫生院防病治病和健康管理能力，鼓励拓展康复医疗、医养结合、安宁疗护等服务功能。

而在《指导意见》中并没有将能做手术作为主要任务。实际上这里有两个关键问题：一个是乡镇卫生院的主业到底是什么，在县域紧密型医共体建设中，乡镇卫生院主要应该是解决各种慢性病的有效预防和管理，重点是提升慢性病的发现率、有效管理率，延缓并发症出现的时间，降低因慢性病引起的住院率升高，同时做好常见病、多发病的规范诊疗；另一个是要考虑成本效益，比如在乡镇卫生院做一个手术，需要牵头医院派出一组人进行实施，而且还有一定风险，有的风险远远比去县级医院还大而且无法避免。因此，在基层医院实施手术实际并不理想，不但对病人还是医院而言。因此，我们不应该因为做了一个手术而欢欣鼓舞。

同时，作为下派的技术人员重在"补缺"，即雪中送碳而不是锦上添花。应该把主要精力放在主业上，放在慢性病筛、防、治、管、护的有效方法探索和经验总结的提炼上来。