如何避免神经内分泌肿瘤诊断中的陷阱？必要时需进行基因检测！

鉴于近年来发现了更多在组织形态学和免疫表型上与神经内分泌肿瘤（NEN）相似的病变，准确诊断NEN变得愈发具有挑战性。对2013年至2021年间提交至中国某国家级参考中心、最初诊断为NEN的4795例会诊病例进行了系统回顾。其中，经免疫组化和/或分子检测重新评估后，443例被误诊为上皮性NEN，误诊率在7.1%至13.2%之间，且呈逐年上升趋势。误诊情况在不同年龄组和肿瘤部位中存在差异。外分泌癌最为常见（占63.2%），其次是间叶组织肿瘤。其他常见的误诊肿瘤包括肝细胞癌、唾液腺肿瘤和胃肠道间质瘤。神经内分泌标志物的异常表达较为常见（218/408，53.4%），在所有非NEN病例中，突触素、嗜铬粒蛋白A和INSM1染色的弥漫阳性率在8.2%-51.7%。根据H&E染色形态选择合适的免疫组化染色方法是避免诊断陷阱的关键。病史和分子基因组信息对准确诊断NEN及其相似病变有很大帮助。

研究背景

神经内分泌肿瘤（NEN）相对并不常见；然而，近几十年来，其全球发病率一直在上升。对其基因组特征和分子机制研究的进展，加深了我们对这类肿瘤的理解，揭示出它们区别于非NEN的独特特征。NEN特异性治疗方法的进步，包括使用生长抑素类似物等基于分子靶点的药物，极大地推动了NEN患者的个性化治疗。然而，这些治疗方法都需要对NEN进行准确的病理诊断。

从组织学角度来看，根据NEN独特的形态学特征以及神经内分泌标志物（如突触素（Syn）和嗜铬粒蛋白A（CgA））的表达情况，NEN可大致分为两大类：高分化神经内分泌肿瘤（NETs）和低分化神经内分泌癌（NECs）。然而，无论是神经内分泌肿瘤的组织形态学特征还是神经内分泌标志物的表达，单独或两者兼具的情况并非NEN所特有。在非NEN的相似病变中也能观察到这些特征，这给病理学家带来了巨大的诊断挑战。最近发现的一类相似病变是与特定基因融合和SWI/SNF复合物缺陷相关的肿瘤。这类肿瘤因其上皮样细胞形态和神经内分泌标志物的表达而极具迷惑性。因此，主要依赖形态学和免疫组化（IHC）的诊断方法已扩展到包含分子检测。但何时使用分子检测以及如何在保证成本效益的前提下使用，仍存在争议。

经独立病理机构进行二次评估，已被证明对许多肿瘤的诊断至关重要。最近，Merola等人报告称，约三分之一的NEN病例，经过组织病理学重新评估后，改变了最初的诊断，这对患者的治疗管理产生了重大影响。在此，研究者回顾性分析了会诊服务中遇到的上皮性NEN病例，展示了一系列诊断陷阱，以期在个性化医疗时代，为区分NEN与NEN相似病变提供思路。

研究结果

误诊为NENs的肿瘤数量和部位：

在443例被误诊的NEN相似病变中，最初诊断为NET的有115例（占26.0%），诊断为NEC的有292例（占65.9%），诊断为混合性腺神经内分泌癌（MANEC）/混合性神经内分泌 - 非神经内分泌肿瘤（MiNEN）的有21例（占4.7%），诊断为未分类NEN的有15例（见表1）。2013年至2021年，此类病例数量从每年29例增至70例，其占比也从7.1%逐年上升至13.2%（图1A）。2013年至2021年，被误诊为NEN的外分泌癌数量不断增加，占比高达69.2%（图1B）。在21 - 30岁的患者中，间叶组织肿瘤被误诊为NEN的比例较高（51.2%），而老年患者（61 - 70岁）这一比例仅为7.5%。相比之下，老年患者外分泌癌的误诊率（84.0%）高于年轻患者（25.6%）（图1C）。在胃、肺、结直肠和子宫中，腺癌和未分化癌常被误诊为NEN。在胰腺中，实性假乳头状瘤和腺泡细胞癌常被误诊为NEN（图2）。腹膜后被误诊为NEN的病变主要为副神经节瘤和软组织肿瘤。

表1

图1

图2

被误诊为NENs的肿瘤类型：

诊断修正的病例分为六类：外分泌癌（n = 280，63.2%）、间叶组织肿瘤（n = 95，21.4%）、非上皮内分泌肿瘤（n = 24，5.4%）、良性增生（n = 18，4.1%）、其他各类肿瘤如唾液腺肿瘤和妇科肿瘤（n = 17，3.8%），以及淋巴瘤（n = 9，2.0%）（表2）。

表2

有36种不同的疾病实体被误诊为NET，其中腺癌最为常见（23/115，20.0%）（表3）。误诊出现在一些已知的神经内分泌肿瘤相似病变中，例如实性假乳头状瘤（14/115，12.5%）、腺泡细胞癌（7/115，6.1%）、副神经节瘤/嗜铬细胞瘤（10/115，8.7%），以及某些间叶组织肿瘤（21/115，18.2%），如血管球瘤（图3）。此外，也观察到了一些不常见的相似病变，包括内分泌细胞增生（10/115，8.7%）、肝细胞癌（5/115，4.3%）、唾液腺肿瘤（5/115，4.3%），以及胃肠道间质瘤（2/115，1.7%）。

表3

图3

基于额外的IHC和分子检测的NEC诊断修订：

共计45种疾病实体被误诊为NEC，其中大多数为外分泌癌（198/292，67.8%）。在这些外分泌癌中，未分化癌最为常见（73/292，25%），其次是腺癌（70/292，24%）。其他常见的疾病类型包括间叶组织肿瘤（68/292，23%），例如尤因肉瘤（23/292，7.9%），这是一种广为人知的NEC相似病变。此外，一些新报道的肿瘤也被误诊为NEC，如SMARC4缺陷型未分化肿瘤（5/292，1.7%）和BCOR重排肉瘤（2/292，0.7%）。值得注意的是，6例妇科肿瘤（6/292，2.1%），包括子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤等，被误诊为NEC（图4）。此外，活检样本中表达上皮和神经内分泌标志物的某些淋巴瘤（9/292，3.1%），如果未使用更具特异性的谱系生物标志物，可能会被错误地诊断为NEC。

图4

46例间叶组织肿瘤被送去进行分子分析以辅助诊断。通过荧光原位杂交（FISH）技术，在26例尤因肉瘤、6例胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤和恶性胃肠道神经外胚层肿瘤以及4例促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤中检测到了EWSR1重排。在2例BCOR变异型肉瘤中检测到了BCOR重排。在6例横纹肌肉瘤中检测到了FOXO1A易位。在2例滑膜肉瘤中检测到了SS18（SYT）易位。

误诊病例中神经内分泌标志物的异常表达：

所有病例均显示神经内分泌标志物（包括Syn、CgA和CD56）存在显著的异常表达，可为单独异常表达，也可为联合异常表达。表4展示了该会诊病理中类似NEN病例的重新评估免疫组化结果。在外分泌癌病例中，53.0%的患者Syn呈弥漫阳性，而CgA弥漫阳性率为19.3%。在被误诊为NEN的间叶组织肿瘤中，Syn和CgA的弥漫染色率分别为68.6%和14.3%。在外分泌癌中，INSM1的弥漫阳性率为11.5%，在间叶组织肿瘤中为5.9%。

表4

讨 论

本研究首次呈现了来自国家级参考中心的一系列NEN病例情况。2013年至2021年，被误诊为NEN的病例数量逐年增加，同时提交至该中心进行会诊的NEN病例也有所增多。多学科诊疗方法的迅速发展突显了专业病理会诊的重要性。对于NEN这类罕见肿瘤的管理而言，准确诊断和肿瘤分类尤为关键，因为其诊断结果直接影响临床治疗策略。因此，对这些病例进行会诊的需求日益增长，导致会诊病例数量不断增加。此外，本研究的数据显示，2013年至2021年期间，这些病例的类型和构成发生了变化。疾病谱的改变给基层病理医生诊断NEN带来了更多挑战。

本研究纳入了最初被诊断为NET的115例病例和被诊断为NEC的292例病例。这些病例涵盖了多种疾病实体，其中有36种疾病类似NET，45种类似NEC，这表明在对NEN进行鉴别诊断时，需要考虑的疾病范围很广。值得注意的是，无论最初诊断为NET还是NEC，大约一半的病例最终被修正诊断为外分泌癌。许多病例显示神经内分泌标志物呈部分或弥漫阳性（115/247，46.6%），尤其是Syn阳性率高达53.0%。多项研究已表明，上皮性癌症会表达神经内分泌标志物。Konukiewitz报告称，24%的传统结直肠腺癌会表达Syn，而且与结直肠NEN不同，Syn的表达对预后没有影响。Vegni指出，原发性乳腺NEN缺乏明确的形态学特征，非NEN乳腺癌偶尔也会表达CgA和Syn。乳腺NEN的诊断强调首先要进行形态学观察，然后再使用神经内分泌标志物。本研究结果也强调了这一方法：神经内分泌标志物的表达不应作为主要诊断标准，而形态学特征才是主要依据。

除了腺泡细胞癌、实性假乳头状瘤、副神经节瘤、肾上腺皮质癌和尤因肉瘤等众所周知的肿瘤外，一些新发现的肿瘤也因在H&E染色下与NEN形态相似，或表达神经内分泌标志物，给诊断带来了挑战。例如，Agaimy等人最近报告了一种具有FUS - CREM融合的上皮样间叶肿瘤，其神经内分泌标志物染色呈阳性，具有误导性，在获得分子检测报告之前易导致误诊。本研究队列中发现了47例具有特定基因变异的间叶肿瘤，包括EWSR1和BCOR重排、涉及FOXO1A和SS18的易位，以及ARID1A或SWI/SNF缺陷。由于目前NEN的诊断流程通常不包括此类分子检测，一些具有NEN形态且神经内分泌标志物呈阳性的间叶肿瘤可能会被误判为NEN。因此，研究者在NEN的诊断中加入广谱上皮标志物，如泛细胞角蛋白。如果上皮标志物缺失，在做出NEN的最终诊断之前应进行分子检测。

某些诊断陷阱虽不常被报道，但病理医生需充分予以关注。在本回顾性研究中，神经内分泌细胞增生、肝细胞癌、上皮样胃肠道间质瘤和唾液腺肿瘤是常见的易被误诊为NET的病变。神经内分泌细胞增生常见于肺部和胰腺，属于局部反应性病变。神经内分泌细胞增生发展为NET，并非仅仅取决于病变大小，还取决于细胞是否为单克隆性。可通过多种激素受体染色来确定细胞的克隆性。此外，研究者发现肝细胞癌、上皮样胃肠道间质瘤和唾液腺肿瘤可能与NET相似，在活检样本中尤为如此。肝细胞癌在缺乏肝细胞生物标志物的情况下，其细胞可能局灶性表达神经内分泌标志物。在这些情况下，白蛋白mRNA原位杂交可作为出色的鉴别诊断手段。已有报道称，上皮样胃肠道间质瘤和唾液腺肿瘤会表达神经内分泌标志物，这可能导致误诊。在处理病例时，尤其是活检或转移灶病例，考虑肿瘤位置和患者既往肿瘤病史至关重要。影像学和临床信息有助于病理医生制定更具针对性的鉴别诊断清单。

除了未分化癌和间叶组织肿瘤外，淋巴瘤和妇科肿瘤也可能极具迷惑性。后者包括子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤、生殖细胞肿瘤和性索 - 间质肿瘤。我们遇到过这样一个病例：患者10年前曾切除低级别的子宫内膜间质肉瘤，3年前切除胰腺NEC，之后出现肝脏转移。肝脏活检显示Syn染色呈阳性，但细胞并不具备典型的NEC特征（图4G - I）。随后的分子检测显示肿瘤中存在MEAF6 - PHF1融合，证实这是一例侵袭性亚型的子宫内膜间质肉瘤。该患者的间质肉瘤多次复发，从低级别发展为高级别。由于其具有上皮样细胞且Syn呈阳性，被误诊为NEC。这个病例突显了获取患者既往临床病史对诊断NEN的重要性，也表明分子检测有助于应对诊断难题。

免疫组织化学在准确诊断NEN方面不可或缺，诊断通常依赖Syn和CgA等常见神经内分泌标志物。然而，这些抗体的特异性有限。有研究报告称，鳞状细胞癌可表达神经内分泌标志物Syn或CgA。会诊期间重新评估免疫组化结果时，研究者发现传统神经内分泌标志物（Syn和CgA）以及新标志物（INSM1）在NEN相似病变中的阳性率为8.2%至51.7%。了解到神经内分泌标志物可在一些非NEN疾病中呈弥漫性表达，有助于病理医生避免诊断陷阱。

综上所述，随着近期越来越多NEN相似病变被识别出来，在诊断NEN时面临着更多挑战。由于H&E染色下形态相似，以及神经内分泌标志物的异常表达，区分NEN及其相似病变颇具难度。获取完整的肿瘤病史、选用特定的IHC检测panels，并且在某些情况下开展分子检测，能够显著助力避免NEN诊断中的陷阱。

参考文献：

Zeng X, Ma M, Tan C, et al. The challenge of diagnosing neuroendocrine neoplasms: experience from a national reference center. Virchows Arch. 2024;485(6):1021-1031. doi:10.1007/s00428-024-03957-8

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