垂体瘤卒中的七大诱因有哪些？

垂体瘤卒中（Pituitary Apoplexy, PA）是一种由于垂体腺瘤出血或梗死引起的急性临床综合征，表现为突发的头痛、视力障碍、眼动障碍和意识改变。该疾病的发生机制复杂，诱发因素多样。对于已有大型或侵袭性垂体腺瘤的患者，应特别警惕卒中的发生。根据国际内分泌学会（Endocrine Society）指南、中国内分泌学会共识以及近年的研究数据，以下是垂体瘤卒中的主要诱发因素：

1. 自发性垂体瘤卒中

A. 大多数垂体瘤卒中为自发性

• 无明确诱因：约40%-60%的垂体瘤卒中病例没有明显的外部诱发因素（根据2021年《Endocrine Reviews》的系统综述）。这可能与肿瘤本身的血供不稳定、局部血管异常或垂体腺瘤的快速生长有关。

• 肿瘤体积与卒中风险：大型腺瘤（>1 cm，尤其是侵袭性垂体腺瘤）由于供血需求增加和血管脆弱性，更易发生卒中。

• 2. 内分泌相关诱发因素

• A. 动态内分泌刺激试验

• GnRH激动剂：用于治疗前列腺癌或乳腺癌时，可诱发垂体卒中，可能与垂体激素水平的快速波动相关（2019年《Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism》研究）。

• TRH（促甲状腺激素释放激素）试验和CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）试验：可导致垂体血流急剧增加，诱发卒中。

• ACTH刺激试验：罕见情况下也可诱发垂体卒中，特别是在存在隐匿垂体腺瘤的患者中。

• B. 激素水平波动

• 妊娠与分娩：妊娠期间垂体体积增大，分娩过程中垂体血流动力学变化可能诱发卒中。

• 甲状腺功能异常：甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进患者可能增加卒中风险，具体机制尚不完全明确。

• 3. 血管因素

• A. 急性或慢性高血压：高血压可增加垂体瘤内血管压力，导致出血或梗死。根据《中国内分泌学会2020年垂体瘤卒中诊治共识》，高血压是常见的可识别血管相关危险因素之一。

• B. 动脉硬化和血管异常：动脉粥样硬化可导致垂体供血不足，增加缺血性卒中风险。垂体供血动脉异常发育也可能是潜在危险因素。

• C. 抗凝或抗血小板治疗：使用**抗凝药物（如华法林、肝素）或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）**可增加垂体瘤内出血的风险。根据2022年《Pituitary》期刊研究，抗凝治疗患者中垂体卒中发生率显著增加。

• 4. 颅脑因素

• A. 头部创伤：头部外伤可直接导致垂体血管损伤，诱发出血性卒中。

• B. 颅内手术或放疗

• 经蝶窦垂体手术：术后早期可能由于垂体缺血或血供紊乱导致卒中。

• 颅脑放疗：放射线可损伤局部血管，诱发缺血或出血。研究表明，接受颅内放疗的患者卒中发生率增加约20%（2021年《Neurosurgery》数据）。

• C. 腰穿或脑脊液引流：腰椎穿刺或脑脊液引流可导致颅内压急剧下降，引发垂体卒中，尤其是已有垂体腺瘤的患者。

• 5. 系统性疾病

• A. 感染

• 系统性感染或败血症：感染引起的全身炎症反应可能影响垂体血流，诱发卒中。

• 脑膜炎或脑炎：直接影响垂体区域的感染可引发局部血管损伤，增加卒中风险。

• B. 糖尿病与代谢紊乱：糖尿病患者由于微血管病变，可能增加垂体供血障碍的风险。**糖尿病酮症酸中毒（DKA）**也被报道与垂体卒中相关。

• 6. 医源性因素

• A. 手术或全身麻醉：手术过程中血压波动、缺氧或出血可导致垂体供血不足，增加卒中风险。

• B. 药物相关

• 多巴胺受体激动剂（如溴隐亭、卡麦角林）：用于治疗泌乳素腺瘤的药物，可能通过快速缩小肿瘤体积，导致垂体卒中（《Endocrine Reviews》2021年综述）。

• 雌激素或激素替代疗法：可能通过改变血液流变学和促进血管扩张，诱发垂体卒中。

• 7. 应激状态

• A. 严重应激或剧烈运动：强烈的身体应激（如剧烈运动、分娩、严重疼痛）可能导致交感神经兴奋、血流动力学波动，引发卒中。

• B. 脱水或低血容量：脱水会减少垂体供血，增加缺血性卒中风险，特别是在伴随大腺瘤或已有血管异常的患者中。

垂体瘤卒中是选择手术还是保守治疗？

垂体瘤卒中治疗的难点在于选择保守治疗还是外科手术治疗。尽管很多人认为垂体瘤卒中出现明显的神经功能障碍，如在眼科症状或意识状态持续恶化的情况下，应进行手术减压，但缺乏明确的标准。

英国垂体瘤卒中管理指南建议，治疗方案应当通过多学科协作（multi-disciplinaryteam，MDT）确定，根据患者的 PAS 评价，当PAS≥4分时，考虑急诊手术治疗。

保守治疗指征：（1）生命体征平稳，且没有任何视神经功能障碍或仅有轻度视神经功能障碍的垂体瘤卒中患者。

（2）发病超过72h、视力下降或视野缺损情况已经稳定或趋于好转的患者。

手术治疗指征：

（1）垂体瘤卒中引起急性占位效应导致严重的神经压迫症状，如视力严重下降、严重且持续的视野缺损或意识状态持续恶化的患者，应早期行手术治疗。

（2）初始行保守治疗，即进行近一周的激素替代疗法后，患者情况稳定好转的可转手术治疗。

（3）出现新的进行性加重的颅神经症状的患者，应当紧急复查影像学检查，行减压手术。

垂体瘤卒中的手术目的主要是解除压迫，保留残留的垂体功能。根据患者肿瘤大小和生长方向、出血量、出血位置以及与周围组织结构的关系决定手术入路，一般考虑内镜下经鼻入路。

经鼻蝶入路手术

经鼻入路手术包括内镜下和显微镜下经鼻入路手术，适用于绝大多数垂体瘤卒中，特别是对于病灶位于中线、鞍上部分位于视交叉腹侧、侧方不超过颈内动脉分叉部者。内镜下经鼻入路具有良好的视野和可操作性，且利于保护垂体上动脉及其分支，是目前较为常用的手术方法。

手术要点：

（1）由于垂体瘤卒中以出血性卒中多见，卒中肿瘤引起鞍内压力升高，多质软，呈黄白色或暗紫色，切开硬膜时可见混杂暗血性液体的坏死肿瘤组织溢出，可用环形刮匙和吸引器去除肿瘤。

由于卒中后正常垂体组织往往亦有水肿甚至坏死改变，较常规垂体瘤手术更容易损伤，因此，不强求假包膜外分离，尽量保留垂体功能，为术后的功能恢复争取机会。

（2）尽量避免术中脑脊液漏，以降低术后脑脊液漏和颅内感染的概率。如术中发生脑脊液漏，必要时使用可贴敷人工硬脑膜、自身筋膜、肌肉或脂肪等进行修补。

（3）垂体瘤卒中伴有动眼神经麻痹的患者，多由于肿瘤急性卒中导致海绵窦内侧壁受压或侵犯到海绵窦所致，术中注意颈内动脉的保护。

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