《按病种付费医疗保障经办管理规程(2025版)》发布..
1月27日,国家医保局印发《按病种付费医疗保障经办管理规程(2025版)》,新版规程自印发之日起实施,旧版同时废止。
/01/国家医保局发布DRG/DIP新规
规程对按病种付费的经办管理全流程进行了详细规范:
-1- 统一规范管理流程:按病种付费包括病组付费(DRG)和病种分值付费(DIP)两种形式。完善"1+3+N"多层次医疗保障体系下的按病种付费经办管理,加强按病种付费与医疗服务价格改革、集中带量采购、医保目录谈判、商业健康保险、基金监管等工作的协同。
-2- 数据采集:加快全国统一的医保信息平台落地应用,规范数据采集,加强数据治理与安全管理,确保数据质量与安全。深化支付方式管理子系统DRG/DIP 相关功能模块应用,为按病种付费管理提供数据和平台支撑。
-3- 结算清算环节:建立预付制度,推进即时结算,结合多种因素开展年度清算,及时拨付资金。
-4- 谈判协商:建立支付核心要素谈判协商机制,成立专家组提供技术支撑。
-5- 特例单议机制针对特殊病例,规范申报、审核流程,保障特殊医疗场景下参保患者权益和医保基金合理支出;
预付金机制通过合理确定规模、结合考核调整并强化监管,缓解医疗机构资金压力,保障医保服务稳定;
谈判协商机制汇聚多方代表共商支付核心要素,专家提供技术支持,优化政策提升执行效果;
意见收集反馈机制多渠道收集意见、分享案例,为医保政策优化提供依据,提高管理精准度;
数据公开机制借助数据工作组分析关键数据并定期公开,增强透明度,助力医疗机构管理与社会监督。
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/02/DRG/DIP付费实现全覆盖
去年,国家医保局在广泛听取医疗机构意见的基础上,对169个城市的1亿多条病例数据进行了统计分析,形成并发布了DRG/DIP2.0版分组方案,重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科,以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善,有效回应了临床诉求。同时,医保部门还明确要求地方建立完善特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组等五大配套机制,促进医疗医保改革协同。
到去年12月,116个统筹地区已经提前上线2.0版分组方案,其余统筹地区也都完成了细化分组、数据测算等准备工作,今年1月初按时切换分组版本。
配套机制:70%以上的统筹地区建立了预付金机制,95%以上的统筹地区建立完善了特例单议、意见收集、沟通协商和数据工作组机制。
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/03/总览
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