【卫生经济】DRGs与医生临床处置权

疾病诊断相关分组DRGs(dynamic route guidance system)不是个基于单纯疾病诊断群分类，而是个依据患者条件的相似性,投入必要医疗资源的均等性以及临床过程的类似性分类原则划分的患者分类体系。而在任何医疗诊断过程中，医学诊断和治疗结果的不确定性以及医患间信息不对称导致了医疗服务的不确定性（Uncertainty in Healthcare Services）。 特别是在面对患者病情急剧变化的场合，DRG和对应的标准化临床路径并不适应具体情况，临医生的临床处置权主要体现为在紧急、复杂和不确定情境下作出灵活而专业的决策，以优先保障患者生命和健康。这种医生的临床处置权是应对医疗服务不确定性的一种必要机制，但这一权力需在专业能力、患者利益、伦理规范和资源优化之间合理使用，以实现医疗效益最大化。

一， 突破标准化路径的自主权

DRGs和临床路径通常基于平均病例和资源配置制定，适用于大多数常见和稳定的医疗情境。然而，当患者病情快速恶化或呈现复杂的多系统问题时,医生可实施临时权限和脱离标准临床路径。

1.1 临时权限: 临床医生有权临时调整或脱离既定路径，例如根据实际病情采取个性化的治疗方案。

1.2 脱离标准: 医疗团队可以快速开展必要的检查和治疗，而无需严格遵循标准化步骤。例如，在急性心肌梗死合并其他危及生命的并发症时，医生可能需要在评估资源成本的同时，优先实施紧急介入手术或药物治疗。

二，强调临床经验和即时判断

在标准化方案失效时，医生的临床经验和判断能力成为决策的核心。

2.1 实时策略: 他们需要迅速识别关键的病理变化，结合动态信息（如生命体征、实验室数据）制定实时策略。

2.2 优先救治权:此时，医生的处置权包括对患者的优先救治权，以及根据病情决定资源使用（如ICU床位、设备等）。例如，在严重创伤或急性多器官衰竭的场景下，医生可能立即启动全院资源调配，与相关专科团队协作处理。

三，应急医疗资源的优先调配权

面对急危重症患者，医生可以行使资源调配权以保障治疗及时性。

3.1 突破限制:突破DRGs框架的资源限制，包括高成本药物、特需设备的临时调配等。

3.2 事后补充:医生可在伦理和科学依据指导下实施超出DRGs定额的治疗措施，随后通过院内讨论或报备程序进行补充说明。

四，与患者及家属的沟通和决策权

在病情危急情况下，医生需要平衡医学效果与伦理考量。

4.1 解释权:医生有权向患者及其家属解释标准化方案的局限性，并根据具体情况提出其他医疗选择。

4.2 替代决策: 当患者无法决策时，医生可行使处置权，通过判断患者最佳利益实施治疗。例如，在患者心跳骤停且既定路径无效时，医生可以采取创新性的急救措施，即便这超出传统路径的覆盖范围。

五，法律与伦理的支持

在国际医疗法律框架下，医生在突发情况下的处置权通常受到法律和伦理的保护。

5.1 免责条款:紧急情况实施免责条款，医生的决策是基于专业判断、挽救生命且符合医学伦理，即使偏离既定路径，通常不会被追究法律责任。

5.2 制度支持:医疗机构可能为医生提供制度支持，如"特殊病例讨论程序"或"伦理委员会快速审议机制"，以保障非标准化医疗行为的合理性和合法性。

六，实例分析

6.1. 急性重症胰腺炎合并脓毒症：DRGs可能指导基础治疗，但若患者血流动力学迅速恶化，医生需立即采取强化抗休克治疗、紧急手术或新型抗感染策略。

6.2. 多发伤患者：临床路径可能建议分阶段治疗，但医生可根据伤情调整手术顺序（如优先控制颅内压或出血），并综合调动多学科团队资源。

综上所述，在患者急剧变化的病情下，临床医生通过临床处置权体现专业判断的灵活性与应变能力，确保治疗以患者生命优先为核心。DRGs和临床路径是成本控制和效率优化的工具，但不能限制医生在特殊情况下发挥专业能力的空间。因此，需要医疗机构为医生提供支持性制度，保证其决策的独立性、合法性和伦理合理性。

杨金宇 初稿(健康界): 2025.1.21

引用资料：

[1] ChatGPT 4.0

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