重大利好：医保对医院即时结算改革启动

重大利好：医保对医院即时结算改革启动

秦永方 誉方医管创始人/顾问

提示：国家医疗保障局办公室《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号，以下简称《通知》）下发，主要体现"一个目标""两个责任""三个结合""四个机制"。必将不断提升医保基金结算清算效率，实现"快给钱、快赋能"，增加定点医药机构"现金流"，缓解垫付资金压力，医疗卫生事业高质量发展。

1、《通知》"一个目标""两个责任""三个结合""四个机制"有啥内容？

《通知》明确"一个目标"。2025年全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年全国所有统筹地区实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。

《通知》强调"两个责任"。国家医保局与地方医保部门同题共答即时结算，协同发力推进改革。国家医保局积极支持各地开展相关工作，及时答疑解惑，组织评估交流。省级医保部门负责落实本省即时结算工作，强化保障，及时优化信息系统相关功能模块。

《通知》提出"三个结合"。坚持优化传统结算与创新结算方式相结合，充分压缩流程和时长，由原来从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过30个工作日减少至20个工作日。坚持基金预付与即时结算相结合，既通过基金预付增加医药机构现金总量，也通过即时结算加快医药机构现金流速。坚持试点与全面推进相结合，指导地方从实际出发，合理确定结算模式，以点及面，分步推开，按照时间节点逐步推进完成相关工作。

《通知》要求落实"四个机制"。建立和完善即时结算工作联络机制、定期调度机制、宣传示范机制和培训提升机制。加强日常工作沟通，各省按要求报送工作进度和经验做法。通过实地调研、线上集中调度等多种方式，加快工作进度。加大宣传力度，精选典型案例。加大培训力度，举办专题培训班，提升医保基金结算能力。

2、目前医保结算存在哪些问题？

目前医保结算工作主要存在以下几个方面的问题，导致了医院不能对医保政策清楚明了，也不便于医院改进提升医院管理。

第一，结算周期长影响医院经济运转。医保结算周期长，医院垫付资金压力较大，影响医院经济正常运转。

第二，医保结算不透明导致医院糊里糊涂不清楚。医保结算、清算政策不透明，年终才能清算，平时结算也不及时，导致医院糊里糊涂。

第三，因为结算周期延迟，造成医院损失较大，造成医院医保情况反馈滞后医院无法及时改进。医保执行情况如何，各项扣款、罚款因为结算延迟，导致医院不能及时改进提升，也增加了对医保政策的不满。

第四，医保部门结算随意性强。一些医保部门结算周期随意性强，因为医保执行中存在一些问题等原因，延迟结算时间等现象时有发生，让医院无所适从。

3、医保即时结算对医保的重大利好

医保即时结算对医保来说，带来了三大利好。

第一，提高了与医院的有效沟通效率。即时结算，有助于加强与医院的有效沟通，及时把医保政策传导给医院，增加了医院执行医保政策的自觉性。让医院及时了解哪些不规范，因为什么原因扣款、罚款，有助于医院及时改进提升。

第二，缓解了医院经济压力有助于提高患者满意度。通过提高医保即时结算实现，缓解了医院的垫付资金的压力，医务人员待遇得到了及时发放，有助于提高医保患者的满意度。

第三，时效性提高缓解了医保年终清算压力。每月即时结算，较大的缓解了年终清算压力，极大的提高了医保工作效率。

4、医保即时结算对医院的重大利好

医保即时结算对医院能带来什么好处，主要是通过提高月度医保结算周期，更加有利于医院了解医保结算政策、扣款等，及时改进调整医院管理。

第一，缓解医院垫付经济压力。医保即时结算，可以极大缓解医院垫付医保费用时间过长带来的医院资金压力。

第二，医保即时结算有助于医院及时改进提升。医保即时结算，缩短了医院对医保扣款、罚款的知晓时间，便于及时改进提升医院内部管理。

第三，增强预期心理相对稳定性。医保即时结算，有助于及时了解医保政策，增强对医保政策的预期稳定性，增强了互信。

总之，医保基金的有限性决定，虽然提高了医保即时结算效率，一定程度上缓解了医院垫付带来的经济压力，年终清算贬值冲击和和飞检的严监管压力，对医院来说依然会带来较大的影响和冲击。