医保飞检与医保罚款 是一回事吗？

医保飞检与医保罚款 是一回事吗？

秦永方 誉方医管创始人/顾问

提示：国家医疗保障局《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（医保函〔2025〕2号，以下简称《通知》）下发，预示着"飞检"风暴的到来，自查从宽飞检从严，医保飞检是不是等于罚款？医保飞检的目的何在？医院您如何选择？

一年一度的医保飞检即将启动，先开展自查自纠工作，按照"四不两直"开展飞检工作，飞检不知道花落谁家。医院面临"两难境地"，是主动自查自纠上报，还是存有侥幸心理凭运气，自查自纠主动上交违规所得"从宽"，飞检查处"从严"，医院如何选择？

一、为何要开展自查自纠？

《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，落实自我管理主体责任的具体表现，是规范自身诊疗服务行为、规范医保基金使用行为的重要举措，更是守护人民群众"看病钱""救命钱"最直接的路径。今年定点医药机构自查自纠工作有三方面特点：

一是范围更广。自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。

二是更加精细。问题清单的颗粒度更细，要求各地在国家医保局制发问题清单基础上，结合本地医保管理政策进行本地化部署，同时举一反三、丰富细化，形成更有针对性、更加全面、更易操作、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单。自查自纠的组织形式更细，明确各级医保部门主动开展数据分析，向定点医药机构推送数据筛查结果，帮助定点医药机构自查自纠更加精准高效。自查自纠的结果要求更细，明确定点医药机构要及时退回违规使用的医保基金。

三是宽严相济。2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过"四不两直"方式开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光；按照有关要求与纪检监察机关加强信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的要求，进行支付资格记分管理。

摘自：国家医保局网站

正确理解自查自纠也好，医保飞检也罢，绝对不等于"罚款"。《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医疗保障局令第6号）明确，飞行检查，是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，容不得任何人贪墨侵占。开展定点医药机构自查自纠，是医保部门引导定点医药机构强化自我管理、实现高质量发展的重要方式。绝对不等于简单的"罚款了事"，虽然不等于罚款，飞检医院总有违规违法问题，交款必不可少，辛辛苦苦回到"解放前"。

国家医疗保障局办公室关于印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》的通知（医保办发〔2024〕34号）明确，与医生个人积分关联。'

二、"九大重点领域"都有啥？

《通知》提出针对2024年肿瘤、麻醉、重症医学三大重点领域，梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单，直击要害，我们看一下便知。

（一）2025年新增科室

1、肿瘤科成违法违规使用医保基金典型问题清单

2、麻醉科成违法违规使用医保基金典型问题清单

3、成违法违规使用医保基金典型问题清单

（二）2024年6大科室科室

国家医保局《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保发〔2024〕12号）已下发的心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影响、临床检验等6个领域问题清单。

三、2025医保为何选择3大科室？

3大科室属于医院的收入大户科室，占有很高的比例，绩效收入也是相对比较高的科室。对于医保部门来说也是使用医保基金占比较大的，所以医保部门也相对聚焦。这些科室业务量大，并且有各自的特点，相对来说医保违规违法也就多一下，多做肯定"多错"，特别是医保认知主要是基于物价收费角度，临床医生认知主要基于临床质量角度，双方看待问题容易出现不一致，现在医保部门让医院先自查自纠主动申报，并把主要违规违法问题做了提示。这些问题从哪里得来的？一是大数据分析，二是飞检经验，三是投诉等。

1、肿瘤科

肿瘤治疗、手术、用药等相对复杂繁琐，在肿瘤化疗中放射剂量用多少专业度更高，医患信息更加不对称，患者为了延长生命和提高生存质量，对医疗费用敏感度不是很高，对医生的依从性相对较强。医保部门主要是参考，是否重复收费，是否超标准收费，作为判断依据。医疗收费价格是刚性的，医疗治疗是柔性的，需要结合患者情况不同而变化，特别是肿瘤患者，有可能做了这项治疗，发现不适应或副作用强，就需要更换另外的治疗方式，就会增加医疗费用。

《通知》提出的16项违规违法问题，医院要高度关注，否则辛辛苦苦千方百计多收费用，既违规违法，还要面临罚款处罚，可能还要对支付科室绩效，需要严肃物价纪律。

2、麻醉科

麻醉科外界了解的很少，只有手术患者才有机会体验，但是到了手术室患者大部分都是处于高度紧张，麻药一打就对麻醉处理就知之甚少。麻醉科也是医院外科发展的重要科室，收入贡献度也较高。

《通知》提出22项违规违法典型问题，重复收费、超标准收费2项以外，多了虚构医疗服务项目、过度诊疗、虚构医疗服务项目或过度医疗、串换项目4大现象。

3、重症医学科

重症医学科是医院危急重症患者救治的重要保障，配置人员多，而且对能力素质要求高，科室运营成本较大，特别是救治措施灵活度高，处于封闭的环境下，患者无法识别，家属也无法考证。

《通知》提出9项违规违法典型问题，主要涵盖重复收费、超标准收费、虚构医疗服务项目、过度诊疗、过度诊疗或虚构医疗服务项目、串换项目等6大现象。

四、医院是主动自查自纠还是碰运气？

医保部门作为战略购买方，与医院的HIS系统实现对接，79个智能监管探头已经安装部署在医院，其实违规违法问题，医保部门的大数据分析的一清二楚，医保部门只是查不查，认真不认真而已，现在让医院主动自查自纠体现的是"从宽"，医保部门也可以做个人情，处理过了就好交代，飞检也是大数据先行，到医院重要是认定证据而已，飞检查处的违规违法罚款就体现的"从严"，因为是异地人员，没有情感利益交割。因此建议医院做好自查自纠，综合分析评判。

第一，认真自查自纠，发现问题。医院要积极开展自查自纠，而且要认真不是敷衍了事，发现存在哪些问题。

第二，综合分析评判利弊得失。针对违规违法问题，梳理分析，哪些属于违规的，哪些属于违法的，对于违规的分析违规收入金额，医保可能罚款的金额，权衡利弊得失。

第三，纠改并举，建章立制。对于发现的问题，及时纠正，找到改进提升的方法和措施，对于模棱两可的问题，与医保部门提前多沟通，不要等到飞检才沟通。

第四，违规违法所得主动缴纳。对于违规违法所得，主动缴纳，这可是关键，主动缴纳"从宽"，被检"从严"。

总之，医保部门作为医疗服务战略购买方，并且具有医疗服务价格定价权和DRG/DIP病组付费权，期望用较少的医保基金支出，获得价廉物美的医疗服务，同时确保医保基金不穿底风险可控。医院作为医疗服务的供给方，期望获得医保的最优支付，逆向选择必不可少，关键要清楚和了解医保规则，降低违规违法政策和法律风险才是最安全，单靠与医保部门的情感和关系不规范的时代即将终结，代之而来的是法制化和规范化时代的到来。